自身免疫性多內分泌腺綜合征1例報道

史艷明,張 弛,熊 璞,李華珠,楊曉春,周桂蓮,吳文宇,王 敏,陳 晶,王 霞

(湖南省人民醫院/湖南師范大學第一附屬醫院內分泌科,長沙 410005)

自身免疫性多內分泌腺綜合征1例報道

史艷明,張 弛△,熊 璞,李華珠,楊曉春,周桂蓮,吳文宇,王 敏,陳 晶,王 霞

(湖南省人民醫院/湖南師范大學第一附屬醫院內分泌科,長沙 410005)

1 臨床資料

患者,男,28歲。因全身皮膚黏膜變黑2年、肢體乏力1個月入院。入院前2年患者無明顯誘因出現口唇變黑,后發展為全身皮膚變黑。食欲下降,嗜睡,精神差,感頭暈(體位改變時明顯),易感冒。入院前1個月,患者感全身乏力,伴肢體麻木,曾到當地診所治療(具體不詳),癥狀無緩解,后出現雙下肢麻木加重,不能活動,嘔吐數次,為非噴射性嘔吐,嘔吐物為胃內容物,伴胸悶、呼吸困難。家人送入當地醫院,查血鉀高達7.04 mmol/L,鈉低,診斷為“周期性麻痹”予排鉀等治療后好轉。出院后仍有雙下肢乏力,復查血鉀5.96 mmol/L。入本院后體查:血壓90/65 mm Hg。全身皮膚彌散性黑色素沉著,以口唇、頰黏膜、舌體、牙齦、乳暈、四肢關節粗糙部位明顯。入院后實驗室檢查:血常規示中性粒細胞29.3%,Hb 100 g/L。電解質檢查示血鉀正常,血鈣 2.0 mmol/L,血磷1.9 mmol/L。結核抗體、結核菌素試驗、腎上腺增強CT、性激素等均正常。葡萄糖耐量試驗(OGT T)示空腹血糖4.75 mmol/L,餐后2 h血糖7.29 mmol/L。甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素(TSH)7.860 mIU/mL(0.27～4.2 mIU/mL),血清游離甲狀腺素(FT4)10.24 pmol/L(12～22 pmol/L),血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)正常,抗甲狀腺過氧化物酶抗體(A-TPO)122.3 IU/mL(0～34 IU/mL),抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)175.6 IU/mL(0～115 IU/mL)。皮質醇節律:08:00為 23 μ g/L(63.3 ～ 198 μ g/L),16:00 為 34 μ g/L(23.7 ～ 126 μ g/L),0:00 為39 μ g/L(23.7～ 126 μ g/L)。促腎上腺皮質激素(ATCH)測定:08:00為29.1 pg/mL(7～32 pg/mL),16:00為40.9 pg/mL(7～32 pg/mL),24:00為21.5 pg/mL(7～32 pg/mL)。甲狀旁腺素1.32 pmol/L(1.48～7.63 pmol/L)。谷氨酸脫羧酶抗體(放射配體法)陽性。ACTH興奮實驗結果提示不能被興奮。診斷為自身免疫性多內分泌腺綜合征(autoimmune polyendocrine syndromes,APS)。

2 討 論

APS是一種復雜的遺傳疾病,與基因缺陷及環境相關[1]。APS是指在同一個體發生2個或2個以上內分泌腺體自身免疫病,腺體病變以功能減退為主。APS可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ 4個亞型[2]。APS-Ⅰ包括黏膜皮膚念珠菌病、Addison病、自身免疫性甲狀旁腺功能減退。APS-Ⅱ包括Addison病、甲狀腺炎和1型糖尿病,是APS中最常見的一種類型。APS-Ⅲ包括自身免疫性甲狀腺疾病和腎上腺以外的任一內分泌腺體自身免疫性功能障礙。APS-Ⅳ是指多種自身免疫性內分泌腺病,不符合以上3型者[3]。多發自身免疫疾病的發生歸因于共享一種或更多的共同的抗原決定基因,與環境因素和存在幾個內分泌組織共同的抗原相互作用有關。APS自身免疫應答的靶目標是來源于相同胚層的器官表達的共同的胚層特殊抗原。APS患者的血清中一般存在多種器官特異性自身抗體,這些抗體是某些自身免疫疾病的特異性標志[4],且通常是預測APS發展的標志[5]。此例患者有全身皮膚黏膜變黑、精神差、易感染、低血壓、高血鉀等表現,結合皮質醇水平減低,ACT H分泌增多,ACTH興奮實驗不能被興奮,考慮存在慢性腎上腺皮質功能減退?；颊邿o家族史、結核、感染、腫瘤、白血病等,腎上腺未見明顯改變,考慮病因為自身免疫性。甲狀腺功能檢測TSH升高,FT4降低,抗體陽性,考慮存在甲狀腺功能減退癥?；颊唛L期低鈣高磷,甲狀旁腺激素(PT H)減低,考慮有甲狀旁腺功能減退癥?；颊叽嬖谀I上腺、甲狀腺、甲狀旁腺3個自身免疫器官功能低下,考慮APS,分型為Ⅳ型。該患者胰島自身抗體——谷氨酸脫羧酶抗體陽性,支持其病因為自身免疫性,患者目前OGT T正常,但以后亦有可能發生1型糖尿病。

APS是自身免疫疾病,識別其致病基因能為早期治療和預防提供依據[6]。目前APS的治療以替代治療為主,診斷一旦成立可給予腎上腺皮質激素替代治療。該患者予以地塞米松1 mg,每晚睡前口服。1個月后來院復查,皮膚黏膜變黑現象有所改善,復查血鉀4.69 mmol/L,血鈣2.3 mmol/L,PTH 17.5 ng/dL(0～ 20 ng/dL),皮質醇 16:00 為 5 μ g/L,甲狀腺功能示TSH 1.710 mIU/mL,FT417.81 pmol/L,A-TPO 136.3 IU/mL,A-TG 135.9 IU/mL。皮質激素替代治療后,未服用甲狀腺激素,患者TSH、FT4已恢復正常,甲狀腺及甲狀旁腺功能隨著腎上腺皮質激素替代治療而恢復正常,提示腎上腺皮質功能減退在該例患者的病程中起主導作用。APS患者中多種內分泌腺體功能的改變可能存在著共同的機制及作用靶點,單一腺體的治療起決定性作用。對各種不同類型APS治療亦有所不同,付婭舒和張邑[7]報道1例APSⅡ型患者予以潑尼松和左甲狀腺激素聯合治療后病情改善。對感染應激、嘔吐等狀況可加大激素用量,以免出現腎上腺危象[8]。應動態觀察甲狀腺及甲狀旁腺功能、血糖、胰島自身抗體等。

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[4]Betterle C,Dalpra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes:autoantibodies,autoantigens,and their applicability in diagnosis and disease prediction[J].Endocrine Reviews,2002,23(3):327-364.

[5]Manuela D,George J,Kahaly B.The Journal of Clinical Endocrinology[J].Metabolism,2002,88(7):2983-2992.

[6]Balá zs C,Fehér J.Associations of autoimmune disorders in endocrine diseases[J].Orv Hetil,2009,150(34):1589-1597.

[7]付婭舒,張邑.自身免疫性多內分泌腺綜合征Ⅱ型1例報道[J].重慶醫學,2008,37(13):封3.

[8]Oelkers W.Adrenal insufficiency[J].N Engl J Med,1996,335:1206-1212.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.055

C

1671-8348(2011)04-0415-02

△通訊作者,Tel:13687318682;E-mail:zhang_ch1@yahoo.com.cn。

2010-06-08

2010-08-23)

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