布地奈德不同應用方式對慢性鼻-鼻竇炎鼻內鏡術后的療效觀察

高 煜

（山西省人民醫院耳鼻咽喉科，山西太原030012）

慢性鼻－鼻竇炎是臨床常見病和多發病，鼻竇內鏡手術的開展提高了該病的治愈率，且已證實術后應用糖皮質激素，有利于患者術腔恢復，改善癥狀。目前除了已廣泛應用的鼻用糖皮質激素噴鼻，人們陸續探索了鼻內霧化、術腔藥物鋪貼等其他激素應用方式。本文從主客觀結局對鼻用糖皮質激素布地奈德的3種應用方式即單純噴鼻、鼻內霧化、術腔局部鋪貼的療效作一比較，為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究以2008年2月-2009年12月在我院住院手術治療的90例慢性鼻-鼻竇炎患者為研究對象。年齡16歲～68歲，采用配對設計的原則隨機分為3組，每組30例，每組研究對象按?？跇藴史中?，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型各10例。3組病例在年齡、性別、病程等方面經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

納入標準：①臨床標準：鼻塞、流涕、嗅覺減退和/或頭痛等癥狀持續12 w以上，內鏡檢查發現中鼻道和/或嗅裂黏膜腫脹，黏膿性分泌物和/或半透明新生物，鼻竇CT或MRI檢查提示鼻竇黏膜廣泛或局限性炎癥病變；②病理標準：鼻竇病變黏膜切片為黏膜慢性炎或息肉；③根據量表獨立答卷的年齡要求，患者限定在14歲以上70歲以下；④均無變應性鼻炎；⑤初次行鼻竇內鏡手術。

1.3 排除標準

既往或本次入院發現患者全身各系統慢性病，如心臟病、高血壓、糖尿病和腎病等；年齡在14歲以下70歲以上者。

2 治療方法

3組患者均由同一術者完成手術，術后明膠海綿和膨脹棉填塞術腔，術后2 d～3 d取出。術后1 w，首次行鼻內鏡下術腔清理，清除痂皮和分泌物，然后采用布地奈德治療。1個月內每周鼻內鏡復查1次，以后根據恢復情況決定復查時間。第一組單純采用布地奈德鼻噴霧劑雷諾考特噴鼻，每天2次，每次2噴（256 μg/d）。第二組采用布地奈德混懸液普米克令舒2 mL（1 mg）接氧氣動力泵行術側鼻腔鼻竇霧化吸入治療，每天1次，連續3 w；此后改用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，劑量與第一組相同。第三組除常規每日布地奈德噴鼻外，每次鼻內鏡檢查時用布地奈德明膠海綿，含普米克令舒2 mL（1 mg）酌情鋪貼術腔，直至術腔上皮化。3組病例其他的圍手術期治療，如鼻腔沖洗、抗炎、黏液促排劑等的應用均相同。于術前、術后1個月、3個月、6個月時內鏡復查時進行Johansson內鏡下評分，并讓患者填寫中山大學耳鼻咽喉科學研究所研制的鼻腔鼻竇結局測試20條（the sinonasal outcome test-20，SNOT-20）。所有數據應用SPSS11.0統計軟件，采用單因素方差分析和t檢驗進行組間比較。

3 結果

3.1 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內鏡評分比較

結果見表1。

表1 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內鏡評分比較 （分，±s）

表1 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者Johansson內鏡評分比較 （分，±s）

注：與單純噴鼻組對應時間段比較，1）P＜0.05

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月單純噴鼻組 8.28±3.74 5.67±2.93 2.33±1.64 0.83±0.86鼻內霧化組 8.37±3.69 3.39±1.611） 1.36±1.341） 0.22±0.551）術腔藥物鋪貼組 8.56±3.82 3.17±1.511） 1.17±1.151） 0.05±0.241）

由表1可以看出，術前Johansson內鏡下評分，3組均數比較差異無統計學意義。術后1個月、3個月和6個月，鼻內霧化組和術腔藥物鋪貼組，評分明顯低于單純噴鼻組，差異比較具有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月、3個月和6個月鼻內霧化組和術腔藥物鋪貼組對應時間段評分比較差異無統計學意義。各組術前Johansson內鏡下評分與術后1個月時評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評分比較

結果見表2。

表2 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評分比較 （分，±s）

表2 手術前后3組慢性鼻－鼻竇炎患者SNOT-20條目評分比較 （分，±s）

注：與同組術前比較，1）P＜0.05

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月單純噴鼻組 23.36±11.6721.55±9.86 15.78±10.431） 10.64±8.58鼻內霧化組 21.14±9.46 14.92±8.461） 12.88±7.39 9.89±6.25術腔藥物鋪貼組 28.72±13.3421.79±10.33 13.54±9.641） 9.19±7.17

由表2可以看出，3組患者術前SNOT-20評分比較，術腔藥物鋪貼組分值高于單純噴鼻組和鼻內霧化組，但鼻內霧化組與單純噴鼻組評分比較差異無統計學意義。鼻內霧化組術后患者SNOT-20評分隨月份逐漸下降，單純噴鼻組和術腔藥物鋪貼組在術后3個月時評分與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；鼻內霧化組術后1個月時評分較術前明顯下降，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

鼻竇內鏡手術經二十多年的發展已經成熟，明顯提高了慢性鼻-鼻竇炎的治愈率。但是在臨床具體實踐中，我們有時會發現術后患者主觀感覺和客觀檢查并不一致的矛盾，如鏡下見術腔已上皮化，但患者主觀癥狀緩解或改善不滿意；或主觀癥狀完全緩解，但鏡下檢查術腔仍未上皮化。所以，要獲得全面而可靠的結論，內鏡下鼻竇手術療效的判定應從主客觀兩方面進行［1］，即在注重臨床評價的同時，進行生存質量評價，既能客觀評價手術效果，對繼續藥物治療也有參考意義。左可軍等［2］經過多種方法比較，認為在臨床實際工作中，SNOT-20可作為有效的主觀評估方法單獨使用，內鏡下形態可作為有效的客觀評估方法單獨使用。Johansson內鏡下評分根據鼻黏膜和分泌物的各種重要狀態——息肉、水腫、分泌物、瘢痕和痂皮，采用3分制記分，有助于內鏡下炎癥狀態的量化，被多數學者采用。因此我們采用Johansson內鏡下評分和SNOT-20作為評估手段。

鼻竇術后療效與鼻黏膜轉歸的過程和上皮化完成時間密切相關。術后術腔黏膜轉歸過程包括：術腔清潔階段、黏膜轉歸競爭階段和上皮化完成三個階段［3］。其中第二階段是術后術腔綜合治療的關鍵時期，一般從術后第2周開始，大約需3個月。而術后2 w～4 w是術腔上皮炎癥水腫、肉芽和囊泡形成的高峰期，在此期間正確有效地應用糖皮質激素，將有助于減輕術腔炎癥水腫，促進黏膜良性轉歸和上皮化。

局部應用糖皮質激素，由于副作用小，逐步取代了全身用藥，布地奈德就是其中代表藥物之一。臨床觀察發現，布地奈德噴鼻劑治療慢性鼻－鼻竇炎能改善患者的鼻腔通氣，減少鼻分泌物和提高嗅覺［4］?；A研究也表明，布地奈德能抑制嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞向炎癥局部的轉移和趨化，降低組織中細胞因子 IL-4、IL-5水平［5］，具有多途徑發揮抗炎、免疫調節、抑制息肉生長及促進上皮重塑的作用。但是有研究證實，應用布地奈德噴鼻劑，50%的藥沉積在無纖毛的鼻腔前部，50%的藥沉積在纖毛豐富的鼻腔后部。如何使局部用糖皮質激素最大限度分布在術腔，如上頜竇、額隱窩（額竇）及蝶竇等部位，更好地發揮其作用，是目前人們關注的問題。甄宏韜等［6］在應用普米克令舒進行術側鼻腔鼻竇的霧化吸入治療中，通過患者深呼吸，間斷抬頭低頭的動作，使藥液在篩竇均勻分布的同時，在上頜竇、額隱窩（額竇）及蝶竇也有很好的分布，從而明顯促進了術腔上皮化，縮短了療程。劉紅兵等［7］采用布地奈德明膠海綿貼鋪術腔創面，使藥物直接廣泛接觸竇腔黏膜，減輕水腫及囊泡形成，促進術腔的上皮化。

因此在本試驗中，我們選擇術后2 w～4 w術腔上皮炎癥水腫、肉芽和囊泡形成和上皮修復的關鍵時期作為用藥的主要時期，對布地奈德3種用藥方式的療效，從主客觀兩方面進行了比較。

各組術前Johansson內鏡下評分與術后1個月時評分比較差異均有統計學意義，說明手術干預的有效性。觀察結果表明鼻內霧化和術腔藥物鋪貼的療效均優于單純噴鼻。觀察還發現，在內鏡評分較高的Ⅱ型、Ⅲ型及2期、3期病例，采用鼻內霧化或術腔藥物鋪貼，術腔改善的效果更顯著，考慮這與局部達到較高的藥物濃度有關。術腔病變較均勻的病例，鼻內霧化療效更好，因此法藥物分布更均勻廣泛；局部竇腔病變重的病例，術腔藥物鋪貼療效更好，因此法可直視觀察，操作針對性強，且一次應用效果不佳，間隔一段時間可再次局部應用。但是，由于病例難以做到絕對均衡，這方面未能進行統計學比較，有待進一步積累病例。

由于3組患者術前SNOT-20評分有差異，我們不進行組間評分情況的比較，僅對每組術后SNOT-20評分變化情況做了研究。通過t檢驗，單純噴鼻組在術后3個月時評分與術前比較差異有統計學意義，即術后3個月時患者主觀感覺明顯改善；而鼻內霧化組術后1個月時自覺癥狀已好轉，說明鼻內霧化有利于主觀癥狀的改善。術腔鋪貼組術前評分高于其他兩組，即主觀癥狀重，但在術后3個月時自覺癥狀好轉，說明術腔鋪貼有助于癥狀的減輕。

該研究驗證了慢性鼻－鼻竇炎患者主客觀指標可以不一致的說法，同時也證實鼻內霧化和術腔鋪貼對于改善患者主觀感覺和客觀內鏡表現均有一定的作用。鼻內霧化和術腔鋪貼療效優于單純噴鼻的主要原因是加大了術腔布地奈德的藥物量。應用吸入布地奈德混懸液行鼻內霧化，可以很好地使藥物到達鼻腔并且通過術中開放的竇口直接到達竇腔，藥物直接作用于術腔黏膜；術腔鋪貼更是直視下將藥物選擇性應用在竇腔病變明顯處。同時由于布地奈德混懸劑可與呼吸道細胞內長鏈脂肪酸結合形成無活性布地奈德的復合物［8］，當細胞內游離布地奈德數量下降時，布地奈德復合物通過脂解作用釋放游離布地奈德加以補充［9］，提高了黏膜的有效藥物濃度，延長了局部治療時間，有利于病情恢復。

然而在具體應用中，噴鼻法可自行操作，患者依從性好。而鼻內霧化需3 w的醫院內治療，影響了患者的學習和生活，且經濟上花費也最多，成為依從性最差的一種方式。術腔鋪貼是在患者術后常規鼻內鏡復查的同時進行，對患者生活影響小，依從性也較好，臨床觀察未見明顯的副作用。

根據試驗結果，結合治療費用和患者具體就診條件，我們建議，鼻內鏡術后常規應用噴鼻劑；復查時予布地奈德明膠海綿酌情貼鋪術腔，即黏膜腫脹、囊泡樣變等病變處；住院患者或復診方便、病變廣泛嚴重者，可輔以鼻內霧化治療。

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［6］甄宏韜，彭璐，龍小博，等.慢性鼻－鼻竇炎行鼻內鏡術后應用普米克令舒霧化吸入的臨床意義［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（23）：1072-1074.

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