我院臨床脊柱創傷病94例臨床分析與評價

鄒祖良

（廣州市荔灣區人民醫院骨科，廣東 廣州 510370）

脊柱創傷可發生于椎體的任何一個部分，常因其不穩定性及爆裂骨塊入椎管等導致脊髓的損傷，神經功能受損等嚴重的后果，其外科治療的重點在于重建以及保證脊柱的力學穩定性，恢復并維持脊柱的正常序列，防止對脊髓造成進一步的損傷，并防止后凸畸形及遲發型癱瘓等并發癥的發生[1]。植骨的優良程度、減壓是否充分以及固定是否堅強直接決定了脊柱椎體骨折的治療效果及遠期療效。本文將回顧分析2007年12月至2009年12月于我院就診的94例患者的臨床資料，所有病例均采用經后路椎弓根植骨及釘棒固定并結合椎管減壓予以治療，現將其研究結果對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月至2009年12月于我院就診的94例經后路椎弓根植骨及釘棒固定并結合椎管減壓治療的患者，其中男56例，女38例；年齡21～70歲，平均（36.5±2.1）歲。其中本組研究中脊柱損傷原因有墜落損傷（52例），車禍損傷（26例），暴力損傷（8例），顛簸損傷（5例）以及重物砸傷（3例）。骨折傷及節段有：第11胸椎（7例），12胸椎（38例），第1腰椎（41例）以及第2腰椎（8例）。根據Magral分型，本組病例共有壓縮型骨折34例，爆裂型骨折44例，骨折脫位13例，旋轉脫位或側方壓縮型骨折3例。其中合并神經損傷者65例。

1.2 方法

患者取俯臥位，給予全麻，后正中切口，并根據影像學檢查結果以受傷椎體為中心作切口，切開皮膚、皮下組織等，充分暴露受傷椎體的椎板、關節突等及其上下兩椎體的椎板、關節突以及橫突根部，準確選定椎弓根的進入位置，緩慢插入特制的刻度椎體導針，掌握好水平面角以及矢狀面角，正切面垂直，胸椎向內傾斜10°以下，同時應在C臂X線機透視指引下對進針部位及進針深度予以微調，直至準確進針，并利用椎弓根錐將其釘道進一步擴大，根據情況將適當直徑和長度的椎弓根螺釘準確擰入[2]。并通過椎弓根孔道將取自髂骨或椎板骨所制成的骨泥準確植入椎體內，本組對象的植骨量為3～9 mL。并植入適宜長度并已進行預彎后的縱向連接桿于螺釘的U型槽內，根據生理彎曲予以旋轉，安裝螺母及保險帽，并根據情況對其血腫、骨塊等予以清除，減壓充分后直視下撐開復位，并在透視指引下行軸向牽引復位，直至恢復椎體的前后高度以及椎間隙高度，在確定復位良好并已充分減壓后予以釘棒系統固定。對于A1型骨折，因其椎板后緣的完整性，椎板不必切除，可直接撐開并予以復位。而對椎管出現明顯占位者（椎管占位＞50%）的爆裂型骨折以及伴隨有脊髓損傷的脊柱骨折和/或脫位，則需對其進行全椎板的切除，以進一步達到減壓及復位的效果。手術治療同時還應對其神經組織（包括脊髓、神經根等）損傷情況、椎間盤的受損情況、以及后縱韌帶和前、中柱的損傷情況予以探查并結合影像學檢查予以診治；若出現神經根受壓情況，則應對其神經根予以松解；若其椎間盤發生外傷性突出，則直接摘除椎間盤；若出現骨折塊侵入椎管造成占位者，則直接將其骨塊擊打頂回復位，同時還應保證其椎體后方的平整度[3]。術后臥床2～3周后，可佩帶腰圍（根據情況堅持佩帶3～6個月）進行床下活動，并可開展背肌鍛煉，加強康復訓練，還應注意維持脊柱的后伸位。

1.3 觀察指標

所有病例均于術前、術后即刻及后續的隨訪中（重點末次隨訪）行X線、CT及MRI檢查，測量并比較患者傷椎椎體前后緣壓縮率、Cobb角，并觀察患者術后神經功能、以及脊柱活動度等功能的恢復情況。

1.4 統計學分析

所有資料均采用SPSS 18.0軟件包做統計分析。樣本均數資料比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術前后94例患者影像學測量指標比較（見表1）

表1 手術前后94例患者影像學測量指標比較（，%）

表1 手術前后94例患者影像學測量指標比較（，%）

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手術順利，術后切口無感染。所有患者均獲隨訪24～48個月，平均28個月。術后18個月至24個月，出現斷釘、斷棒等并發癥共3例，其中1例因其骨折塌陷達到了50%以上，而需要再次予以復位植骨釘棒固定治療，1例是斷釘未能取出，還有1例則是因其螺釘松動需將其取出，所有患者經過再次治療后均獲治愈，并未出現明顯的椎體再壓縮等術后并發癥。術后即刻檢查以及末次隨訪時的檢查結果顯示患者傷椎椎體前后緣壓縮率、椎管侵占率以及Cobb角均較術前有明顯改善（P＜0.05）；術后各隨訪時間點間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 所有病例脊髓神經功能較術前均有1～4級提高，其中術前A級恢復至B和C級各2例，恢復至D級1例；B級恢復至C級、D級及E級分別為3例、7例和5例；C級恢復至D和E級分別為4例和16例；D級恢復至E級共16例。隨訪結束后，參照楊飛等標準評估手術效果[4]，所有病例中獲優50例，良30例，中9例，差5例。本組手術治療結果其優良效果達到了85.1%。

3 討論

椎弓根釘棒系統可通過前、后縱韌帶的軸向牽引使其生理前凸得以恢復，并能夠使椎管內的骨折塊復位，加上其擁有堅強的固定作用，能很好的恢復及維持脊柱的力學穩定性，已成為外科治療脊柱創傷脊柱內固定治療方法的首選材料。在采用釘棒系統復位固定治療脊柱創傷時應注意以下幾點：首先，術前應充分利用CT、MRI等影像學檢查結果，對其受傷椎體及其上下椎體的損傷情況予以準確判斷，并測量上述各椎體的椎弓根橫徑及其傾斜角度，術中通過橫突和下關節突以及與椎弓根間的解剖關系等對其進針位置及其方位進行準確定位。其次，釘棒復位時應依據椎體后凸和/或側凸的受損情況，由助手利用徒手由患者的背部向前適度用力或由凸側向凹側用力將其復位，若出現明顯壓縮，則選用撐開器將其撐開復位，術中進行以上所有的復位操作均須在C臂X線機透視指引下進行，并實時監測錐體的高度，椎間隙的高度、以及椎體后方平整度等情況。

胸腰椎骨折的愈后以及遠期療效是由多個方面綜合作用共同決定的，如脊柱創傷的嚴重程度，是否進行充分減壓，復位的情況、以及進行內固定治療后的有效性等。本組術后發現，減壓是否充分以及復位的好壞決定了患者的近期療效，而充分、有效的植骨則對患者的遠期療效起著顯著性的積極作用，在有效恢復椎體高度并減少椎管的侵占率的同時，還可降低脊髓損傷等并發癥的發生。若脊柱創傷出現嚴重壓縮，雖經椎弓根釘棒系統撐開復位并將其椎體高度予以恢復，但因其椎體內的松質骨已發生壓縮，導致受傷椎體內出現較大的空隙，椎體的抗壓能力降低，從而不能很好的維持其力學穩定性，進而導致椎體高度的再丟失，加重其椎管占位，并可出現使患者的脊髓損傷情況加重等后果。本組5例手術效果差者，其中3例出現斷釘、斷棒等并發癥，其中1例因其骨折塌陷達50%以上，而需要再次予以復位植骨釘棒固定治療，1例是斷釘未能取出，1例則是因其螺釘松動需將其取出。分析其原因可能與植骨不充分、術后腰帶佩帶時間過短及康復治療不及時等因素有關。

綜上所述，經椎弓根植骨、釘棒固定治療胸腰椎骨折在維持椎體高度，促進骨愈合，重建脊柱穩定性中取得了良好的臨床療效，并有效減少遠期椎體塌陷及椎弓根釘斷裂的發生。

[1] 陳善明,陳 琦,劉學軍.經椎弓根植骨釘棒固定治療胸腰椎骨折[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(2)：245-246.

[2] 賀新寧,蔡安烈,陳新丹,等.經椎弓根空心椎體植骨器的設計與臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(3)：195-197.

[3] 黃 平,王 丹,蔣欣浩,等.胸腰椎骨折椎弓根螺釘內固定失敗的原因分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(10)：799-800.

[4] 楊 飛,武永剛.經椎弓根植骨椎體成形結合椎弓根固定治療胸腰椎骨折遠期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2009,17(12)：887-890.