輸卵管妊娠與人工流產史的相關因素分析

李向尊

（北京市懷柔區第一醫院，北京 101400）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectop ic pregnancy）。依據受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：輸卵管妊娠，卵巢妊娠。腹腔妊娠，闊韌帶妊娠，宮頸妊娠；異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約1%，是孕產婦的主要死亡原因之一，以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。其發病原因主要為：（1）輸卵管炎。（2）輸卵管手術史。（3）輸卵管發育不良或功能異常。（4）輔助生殖技術。（5）避孕失敗。（6）其他，周圍腫瘤壓迫，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻，輸卵管子宮內膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性[1]。

近年來國內外報道輸卵管妊娠發生率均呈逐年上升趨勢，而輸卵管妊娠合并人工流產史也呈上升趨勢，輸卵管妊娠合并不同程度的盆腔粘連概率有明顯差異[2]。本文通過對308例輸卵管妊娠患者的腹腔鏡手術回顧性分析，探討輸卵管妊娠患者與人工流產史的相關因素的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2006年1月至2010年12月在本院接受腹腔鏡手術的輸卵管妊娠的患者308例，以是否有人工流產史分為兩組，年齡20～43歲，平均（32.45±4.28）歲。兩組平均年齡差異無統計學意義。

1.2 方法

（1）病史采集：患者術前均經過詳細的病史詢問，包括是否結婚、有無婚前性行為、平素月經是否規則、有無痛經、孕產史及人工、藥物流產、自然流產或引產，是否上節育環、既往是否接受過盆腹腔手術。（2）腹腔鏡下盆腔粘連度評定和分組：按孫愛軍所述的分類標準，根據術中檢查盆腔的粘連致密程度、范圍、有無子宮直腸窩封閉、雙側卵巢輸卵管是否與周圍組織粘連、輸卵管是否閉鎖，將盆腔情況分為輕度粘連、中度粘連和重度粘連[3]。腹腔鏡探查是目前子宮內膜異位癥的最佳方法[4]，盆腔子宮內膜異位癥的診斷同時有病理支持。

1.3 統計學分析

數據輸入Excel數據庫，采用SPSS l7.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用卡方檢驗。

2 結果

各組既往人工流產史與盆腔粘連情況的相關性：兩組人群年齡差異無統計學意義（P＞0.05）；有人工流產史的輸卵管妊娠患者盆腔粘連（中-重度）發生率顯著高于無人工流產組（P＜0.05）；盆腔炎性疾患發生率有流產史組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；盆腹腔手術史發生率與對照組比較差異有統計學意義（P＞0.05）；節育環發生率對照組顯著高于人工流產史組（P＜0.05）；盆腔子宮內膜異位癥的發生率有人工流產史組高于對照組（P＜0.05）；對照組中宮內節育器及輸卵管形態異常者發生率均高于有人工流產史組，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 既往有人工流產史組與盆腔粘連程度的相關性與對照組比較（n）

3 討論

輸卵管妊娠的病因：近年來異位妊娠的發病率有上升趨勢，而絕大多數為輸卵管妊娠[5]，盆腔炎性疾病后遺癥即盆腔粘連與輸卵管妊娠發生有著顯著的相關性，有慢性盆腔炎病史者輸卵管妊娠危險系數增加[6]。輸卵管妊娠與生殖器炎癥關系非常密切，任何病原體引起的生殖道感染大多數均可累及輸卵管，造成輸卵管炎癥以及輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎、粘連、瘢痕、狹窄、傘端閉鎖及卵巢輸卵管粘連。輸卵管炎癥可使輸卵管皺褶粘連致輸卵管阻塞，內膜纖毛常有缺損，肌肉蠕動能力降低，影響孕卵移行，延遲或制受精卵進入官腔。人工流產后常發生子宮內膜異位癥，文獻報道發生率為4.4%，系人工流產和生殖器炎癥促成內膜移植到卵巢子宮肌層，輸卵管間質部，子宮內膜替代部分輸卵管內膜及卵巢同樣可供受精卵的種植而致異位妊娠[7]。在輸卵管通暢的前提下，周圍粘連妨礙孕卵進入子宮腔，也可致異位妊娠。放置宮內節育環后的異物反應，引起宮內產生非細菌性的炎癥反應，宮腔內白細胞及巨噬細胞大量聚集，將改變宮內環境，阻礙孕卵著床，而白細胞和巨噬細胞雖能吞噬精子而減少受孕機會，但并不是完全阻止卵子在輸卵管內的受精和著床。因此，使用IUD者一旦妊娠，則發生異位妊娠的機會相對增加。

盆腔粘連的病因和相關因素：盆腔粘連的形成是盆腔腹膜對損傷的過度生理反應，與腹膜內纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解之間的不平衡有關。盆腔粘連導致盆腔結構改變，干擾輸卵管拾卵和受精卵的運輸功能，是輸卵管妊娠發生的重要原因之一[8]。盆腔粘連是感染、異物反應、子宮內膜異位癥和盆腔手術等的后遺癥。本分析結果顯示，既往流產史組的盆腔粘連發生率顯著高于對照組，說明宮腔操作史和流產史可增加盆腔炎、盆腔粘連的風險，增加輸卵管妊娠的發生率。腹腔鏡下診斷盆腔子宮內膜異位癥的發生率人工流產史組發生率高于對照組，說明人工流產術后子宮內膜異位癥的發生與輸卵妊娠密切相關。Witz等報道，子宮內膜異位癥在人群中的患病率約為5%，而在不育婦女中發病率高達30%[9]。本結果顯示，人工流產術后子宮內膜異位癥的發生率高于對照組。

人工流產與盆腔粘連及子宮內膜異位癥：在人工流產手術中過程中一旦發生組織損傷，條件致病菌迅速繁殖，形成缺氧狀態，厭氧菌隨之增殖，感染由之發生，且多為混合性感染，引起官腔內感染及輸卵管炎，使輸卵管充血，水腫，出血壞死，輸卵管增殖或肉芽組織增生，使輸卵管管腔狹窄或閉塞，卵細胞運輸障礙增加輸卵管妊娠的發生機率。目前越來越多的證據表明，子宮內膜異位癥與子宮內膜逆流進入盆腔有密切的關系，并已經在動物實驗中獲得成功[10]，人工流產吸宮時宮內負壓可以引起子宮血液及蛻膜倒流入腹腔，使子宮內膜種植在卵巢、輸卵管、子宮直腸陷凹及盆腔其他部位，形成子宮內膜異位癥而增加輸卵管妊娠的發生機率。

降低輸卵管妊娠發生率：通過本文的分析，輸卵管妊娠在有人工流產史的患者中發生率顯著升高。而輸卵管妊娠與盆腔粘連有明確的相關性，盆腔粘連在人工流產術后發生盆腔炎性疾患的人群中發病率明顯高于對照組。同時人工流產術后子宮內膜異位癥與輸卵管妊娠也有密切的關系。因此，人流術操作應嚴格遵守操作規范，擴宮頸要按號逐一擴張使用擴宮器，選擇合適的吸管及負壓，吸引時負壓不宜過高，不宜過度吸刮，吸管進出宮頸口時應停止負壓，以降低子宮內膜異位的發生機率；宮頸管內不作吸刮，盡量減少進出宮腔的次數，盡可能縮短手術時間，鉗夾妊娠產物時動作要輕柔，準確，防止損傷子宮肌壁，術后注意休息，預防性抗感染，禁性生活1個月，從而減少手術創傷面積及盆腔臟器的損傷，盡量降低術后盆腔感染的機會；做好婦女保健工作，采取有效的避孕措施，盡量減少意外妊娠次數。作為醫務工作者應提高對該病的警惕性，對育齡婦女做宣傳工作，使其在避孕方法選擇和知識掌握程度上進一步提高；推廣規范化的人工流產后計劃生育服務及隨訪工作。隨著醫學模式的轉變以及人們對健康特別是生殖健康需求及認識的提高，降低人工流產次數及術后盆腔炎性疾病的發生率，以使婦女的生殖健康得到越來越完善的保障。而人工流產術后積極預防性應用抗生素能否降低盆腔炎性疾患的發生率，尚需科學的臨床研究認證，不能盲目甚至濫用抗生素，濫用抗生素將會將使人群產生耐藥，導致細菌及其它病原的感染，出現難治性的疾患。

[1] 樂 杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2008,1：105-110.

[2] 林雪梅.異位妊娠病因分析及早期診斷[J].國際醫藥衛生導報,2006,12(1)：27-30.

[3] 孫愛軍,黃 堅,周遠征,等.不孕患者不同程度盆腔粘連的相關因素探討[J].生殖醫學雜志,2007,16(3)：145-149.

[4] 樂 杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2008,1：328-329.

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[7] 陳 麗.生育前人工流產與宮外孕關系的分析[J].中國現代醫藥雜志,2007,9(1)：126-127.

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