腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石68例

傅聿銘

（鄭州大學第五附屬醫院普外一科，鄭州 450052）

膽結石又叫膽系結石，是膽道系統常見的疾病，膽結石又可分為膽囊結石和膽管結石，急性發作時可出現腹痛、發熱、寒戰等[1]，膽結石一般都是預防性治療，但出現急性發作情況下，可采用保守治療和手術治療兩種。保守治療主要是口服溶石藥物、消炎利膽片等進行治療[2]，手術治療方式包括傳統的開腹手術切除含有結石的膽囊、探查膽管取石、腹腔鏡微創取膽囊、腹腔鏡聯合膽道鏡取膽管結石、體外沖擊碎石等多種方法[3]。其中有效率最高的仍為手術治療，但傳統手術為開腹手術，并發癥較多。本臨床實驗就針對微創術腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石的療效進行探討和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2009年至2010年入我院的68例膽結石患者入組，所有患者術前行血常規、肝腎功電解質、心電圖檢查，未發現合并有其他臟器的疾病。經過B超、CT、MRI、ERCP檢查確診為膽道結石。腹腔鏡聯合膽道鏡組36例，膽囊結石11例，膽囊并膽管結石22例，膽總管結石3例，男14例，女性22例，年齡范圍為24～59歲，平均年齡為（41±4.9）歲；傳統開腹手術組32例，男12例，女20例，膽囊結石8例，膽囊并膽總管結石20例，膽總管結石4例，年齡范圍為27～62歲，平均年齡為（45±7.0）歲。所有患者在手術前均經過1周以內的抗炎、保肝治療。

1.2 方法

實驗組手術方式：術前禁飲、禁食，做好術前準備工作，進行膽道造影術，確定具體的位置、數量等。手術當日讓患者取臥位頭高腳底位，全麻建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg之間，在臍右側5～10 mm Trocar為置鏡孔，在右側縮骨中線、腋前線、劍突下依次制3個Trocar，作為腹腔鏡和膽道鏡的操作孔；針對單純膽囊結石的患者，腹腔鏡經膽囊底部穿刺經膽囊內的膽汁吸凈，在膽囊底部切開5～10 mm的切口，將膽道鏡探入取出膽囊內的結石，確保膽囊內的結石清理干凈后，將膽囊切口進行縫合，后抗生素及生理鹽水沖洗腹腔，拔出各個切口的Trocar，引流管腹腔引流，縫合肌肉皮膚。針對膽管結石的患者，在分離出膽囊管口打結，根據起哈氏袋分辨出膽總管，用電刀縱行剪開膽總管前臂0.5～1 cm，將溢出的膽汁吸凈，放置膽道鏡，用取石網將膽管內的結石取干凈，然后用可吸收線將膽管縫合，常規放置T型管進行腹腔引流。4周后進行T管造影，若無明顯情況，則可拔出引流管。開腹手術方式：常規手術方式，切除膽囊，切開膽總管，取出結石，行T型管引流，4周左右行T管造影，若通暢則拔出T型管。術后當天可靜滴適量的止血藥，預防性的使用抗生素，若疼痛明顯可給予止痛對癥治療。

1.3 觀察指標

記錄手術過程中出血量的多少，手術消耗時間，術后使用鎮痛藥的次數、腸排氣的時間，切口感染的情況以及住院總時間，隨訪1～2年，觀察復發情況。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0來進行統計，計量數據采用t檢驗，率的檢驗用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡和膽道鏡組成功例數為31例，術后B超未見有殘余結石影；開腹組術后4周，T管造影可見有2例有殘余結石影，后期再行膽道鏡取石。隨訪1～2年后，未發現有復發的患者。出血量的多少，手術消耗時間，術后使用鎮痛藥的次數、腸排氣的時間，切口感染的情況以及住院總時間情況的比較見表1。

表1 兩組患者術中術后情況比較

3 結論

膽結石包括膽囊結石和膽管結石，目前外科的治療方式主要有傳統的開腹手術切除膽囊，切開膽管取石，后用T型管引流；腹腔鏡聯合膽道鏡聯合使用取石，后用T型管引流[4]。開腹手術創傷較大，患者術后恢復較慢，給患者的生活質量、經濟上造成了一定負擔。20世紀90年代出現了腹腔鏡和膽道鏡，經過研究者的不斷試驗和臨床研究，現在腹腔鏡和膽道鏡技術已有了很大的提高[5]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療結石有嚴格的標準，膽總管的管徑不能＜6 mm，并且膽管內結石＞9個，若膽管較細，術后容易引起膽管狹窄，并且適用于那些年老體弱、不能開腹手術者[6]。本實驗中可以看出腹腔鏡聯合膽道鏡術后為發現殘余結石影，開腹手術3周后有2例發現有殘余石影，并且兩組術中出血量比較，聯合組要小于開腹組，具有統計學差別（P＜0.05），聯合組術后使用鎮痛藥的例數較少，并且腸排氣時間也遠遠小于開腹組（P＜0.05），因為微創手術手術傷口較小，創可貼即可貼住，相比較開腹手術3～5 cm的手術傷口感染率明顯降低（P＜0.05），患者術后恢復較快，總住院時間均數為6 d左右，開腹組的為15 d左右，明顯低于開腹組的住院時間（P＜0.05）。從實驗中可以看出，腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽結石在與傳統開腹手術時間相似的基礎上，有出血量少，創傷小，切口感染率小，患者術后恢復快等優點。

所以，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽結石是切實可行的，這種方案安全性較高，減少了術中及術后發生并發癥的幾率，但是需要遵守手術的適應癥和禁忌癥。

[1] 秦明放,趙宏志,王慶勾,等.肝外膽管結石的系列化治療方案研究[J].肝膽外科雜志,2006,12(1)：24-26.

[2] 陳學敏,孫冬林,薛 衛.纖維膽道鏡輔助下膽總管探查一期縫合56例臨床分析[J].中國普通外科雜志,2007,16(7)：710-711.

[3] 陳安平,趙 聰,肖 宏,等.腹腔鏡膽總管探查術1 207例[J].中華肝膽外科雜志,2008,14：279-280.

[4] 賴智德,王耀東,何利平,等.聯合腹腔鏡、內鏡微創治療膽囊結石合并膽總管結石[J].臨床外科雜志,2005,13(12)：758-760.

[5] 黃昌州,胡 海,趙中辛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國普通外科雜志,2008,17(2)：114-116.

[6] 江克翔,胡國治.手術治療肝膽管結石256例總結分析[J].浙江臨床醫學,2006,8(4)：386-387.