鼻內鏡下難治性鼻出血微創止血方法選擇

畢顏輝 王黌遒 張 莉

吉林省四平市中心人民醫院耳鼻喉科，吉林 四平 136000

隨著鼻內鏡技術的開展，很多微創的止血方法被應用，而且效果良好。我科近年來采用鼻內鏡下不同微創止血方法治療難治性鼻出血，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準 本組難治性鼻出血是指在排除外傷、血液病等有明確病因基礎上，經常規前鼻鏡檢查未發現出血點，行規范的前或后鼻孔填塞仍未能控制的原發性鼻出血。

1.1.2 治愈標準 治療后1個月內原部位無活動性出血。

1.1.3 一般資料 選取我院2008年1月－2011年8月間87例難治性鼻出血患者治療情況進行分析，其中男56例，女31例，年齡18－83歲，平均50.2歲，均為單側鼻出血，伴有鼻中隔棘突偏曲13例。87例均接受過前鼻孔填塞，其中39例曾行后鼻孔填塞。

1.2 儀器設備 0°及30°德國產stoze鼻內鏡，配套手術器械及單、雙極電凝系統。填塞材料為凡士林油紗條，膨脹止血海綿，可吸收止血凌及明膠海綿。

1.3 治療方法 一般采用鼻腔黏膜表面麻醉，少數患者采用全麻?；颊哐雠P位，充分麻醉收縮鼻腔黏膜后，在鼻內鏡下，吸引器吸除鼻腔分泌物及凝血塊后，仔細尋找出血點，滲血部位先電凝處理，查到明確出血點后，即可采用不同方法止血。如為出血間歇期，則循總鼻道－鼻中隔－下鼻道－下鼻甲－中鼻道－中鼻甲－后鼻孔－鼻咽部－嗅裂的順序從前向后，自下而上仔細檢查鼻腔，并重點檢查嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹隆部、中鼻道后上部，以及鼻中隔偏曲部位、蝶篩隱窩等區域，并可采用吸引管觸探可疑部位誘發出血。如有必要，可結合中、下鼻甲骨折移位，以便充分顯露出血部位，止血后再使鼻甲復位。止血后局部放置涂以紅霉素眼膏的可吸收材料，一是可以保護黏膜，防止再出血，二是可以防止愈后局部粘連。放置不可吸收材料的一般在48小時左右取出。具體止血方法選擇如下:

1.3.1 鼻內鏡下雙極電凝止血 選擇標準:鼻內鏡下能找到明確的出血點，而且雙極電凝能有效處理。比如鼻中隔、鼻甲表面的出血點。

1.3.2 鼻內鏡下單極電凝止血 選擇標準:鼻內鏡下能找到明確出血點，但雙極電凝無法到位或不能有效處理。比如下鼻道、中鼻甲后端、鼻咽部、鼻中隔凹面的出血點。

1.3.3 鼻內鏡下局部微填塞止血 選擇標準:①位置深，在鼻內鏡下雖窺及出血點，但行雙極電凝及單極電凝止血均不容易到位或是容易損傷周圍組織，比如位于嗅裂篩頂部動脈出血點;②鼻內鏡下未發現明確出血點，行局部預防性填塞止血。

1.3.4 鼻內鏡下蝶腭動脈電凝止血 選擇標準:來源于蝶腭動脈供血區的出血，鼻腔填塞無效，出血間歇期，鼻內鏡下未發現明確出血點。

1.3.5 鼻內鏡下鼻中隔矯正聯合電凝止血 選擇標準:鼻中隔偏曲較重，①影響電凝止血;②出血點為鼻中隔凹面后緣或棘突黏膜表面血管破損出血。

2 結果

本組87例難治性鼻出血患者，1次治愈76例，2次治愈8例，3次治愈3例。行鼻中隔矯正術者7例，治愈后隨訪3～6個月原發部位無再出血、無并發癥。

3 討論

隨著鼻內鏡技術的廣泛應用，楊大章等報道［1］證實，傳統沿用已久的觀念實際上并非正確。難治性鼻出血的出血點多位于嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿中鼻道后上部，來源于Woodruff靜脈叢的出血很少見，多為隱蔽部位的動脈性出血。鼻內鏡下，對常見出血部位的檢查，尋找到真正的出血點，才是治療難治性鼻出血的關鍵，也是難點。難治性鼻出血患者來診時一般有兩種情況:第一，鼻腔出血較劇烈，我們常常無法從容的進行鼻內鏡檢查，而是先采用腎上腺素地卡因棉片表麻并收縮鼻腔黏膜，或是用油紗條、膨脹止血海綿先行填塞鼻腔，使出血減少，并為進一步的鼻內鏡檢查做準備。鼻內鏡下，取出鼻腔填塞物后，使用吸引器吸引，并用棉片填塞嗅裂處及下鼻道，沿血流方向多可大致判斷出血部位。嗅裂前部的出血，血液多先從前鼻孔流出，患者多有鼻腔前部出血的感覺，而出血點位于鼻腔中后端時，比如下鼻道及嗅裂后部，患者會感覺血向后流，所以患者的主觀感覺有時也可以幫助我們尋找出血的方向。第二，患者來診時，鼻腔無明顯活動出血，有的還在當地醫院經過一次或幾次鼻腔填塞，所以我們在鼻內鏡下清除分泌物及凝血塊后，看到的往往是鼻腔黏膜的廣泛破損、滲血，最好先把滲血部位采用雙極電凝止血。然后，我們在鼻內鏡下再對鼻腔仔細檢查，出血點一般為“火山口”樣的突起或是白色“粟?！睒拥穆∑?，用吸引器輕觸可以誘發明顯的出血，而且這樣的出血點周圍黏膜多無明顯損傷，原因是常規填塞并未對其進行有效的填塞。明確出血部位及出血點后，我們根據不同患者不同出血部位的特點，在鼻內鏡下靈活地選擇各種微創的止血方法。對于明確的出血點，只要雙極電凝能夠到位并能有效處理的，盡量使用雙極電凝止血，因為雙極電凝利用電凝頭兩極之間止血，范圍集中，對周圍組織損傷較小，效果肯定。對于部位較深尤其是帶有一定角度的出血點，雙極電凝常不能到達，或是操作不便，使用單極電凝止血則要方便得多。對于嗅裂部位的出血，有時因為出血點過高，勉強電凝，又容易損傷篩板，所以局部使用可吸收材料進行微填塞，就是比較好的選擇［2］。而且有時候雖然未找到出血點，但在一些出血常見部位進行預防性填塞，也是可以選擇的一種處理方法。對于出血點不明的后側面鼻出血，如果填塞止血無效，那么選擇鼻內鏡下蝶腭動脈電凝止血就十分必要了，而且這種方法也日漸受到國內外學者的推崇［1－3］。對于合并較重鼻中隔偏曲的鼻出血患者，如果鼻中隔偏曲影響尋找出血點及止血，或是構成出血的原因，那么我們就會同時行鼻中隔矯正術，以達到徹底止血的目的。

［1］楊大章，程靜寧，韓軍，等。難治性鼻出血的部位與治療［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，，2005，40(5):360－362．

［2］羅克強，楊大章，王娜亞，等。鼻內鏡下動脈性鼻出血的綜合治療［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14(5):295－297．

［3］倪凌達，張玉君，朱華明，等。鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療嚴重后段鼻出血［J］．山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(1):35－37。