血管性癡呆中醫藥治療進展*

張玉紅

(天津市濱海新區塘沽中醫醫院，天津 300450)

血管性癡呆(vascular dementia ，VD)是由于腦血管疾病的原因，造成缺血性和出血性腦損害所導致的認知功能障礙［1］。血管性癡呆是一種嚴重困擾老年人生活質量的常見病，隨年齡增長其發病率逐漸增加，被認為是導致癡呆的第二位原因，是我國老年人主要的致殘疾病之一，發病率為1.0% ～8.8%，每年每1 000人中有1 ～3 人發?。?］。相對于其他類型的癡呆，血管性癡呆預后較好，治療前景廣闊，且在一定程度上可以預防。中醫以其獨特的理論體系及豐富的醫療實踐，為本病的治療提供了寶貴的經驗，且日益體現出在血管性癡呆防治上的優勢?，F將中醫有關血管性癡呆臨床研究情況綜述如下:

1 中藥治療

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫學的基本特點和優勢，在血管性癡呆的診治中也有較好的體現。早在2000 年，許多學者對血管性癡呆的辨證分型進行了探討，但臨床分類存在著較大差異。2000 年中國中醫藥學會內科分會延緩衰老委員會在安徽合肥制定的血管性癡呆的中醫診斷、辨證及療效判定標準，對血管性癡呆的臨床診治進行了規范［3］，將血管性癡呆的中醫辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證和氣血虧虛證等7 個類型。陳維等［4］認為，血管性癡呆的病位在腦，其始于肝氣郁結，終因瘀血阻竅，而致腦失所養，靈機記性皆失，出現善忘癡呆等癥狀。周曉卿［5］認為中風后臟腑功能失調，運化失司，氣血逆亂，風火痰瘀諸邪壅滯不解，化生濁毒，其最大特點是對人之形體和臟腑經絡的損壞，其中最易損傷的是人之腦絡，毒邪閉阻絡脈，腦絡不通，氣血無以上奉至腦，清竅失靈，元神失聰進而靈機記性漸失，該病具有病急、病程長、纏綿難愈的臨床特征。梅建偉等［6］將血管性癡呆分為3 型:肝陽上亢腎精虧虛型，治宜平肝潛陽，補腎填精生髓，方用天麻鉤藤飲合左歸丸加減;痰瘀阻竅型，治宜健脾化濕，逐痰活血開竅，方用半夏白術天麻湯合通竅活血湯加減;心脾兩虛型，治宜養心安神，補益心脾，方用歸脾湯加減，取得明顯療效。

1.2 分期論治 郭明冬等［7］報道，將血管性癡呆分為早中晚期，早期實多虛少，以陰虛陽亢痰瘀阻竅為主，治宜化痰逐瘀，開竅醒神;中期疾病遷延，耗傷正氣，虛實并見，以痰瘀阻竅與肝腎不足并重，治宜平肝潛陽，化痰逐瘀，氣虛血瘀者以補陽還五湯化裁;晚期虛多實少，以肝腎陰虛為主，兼有痰瘀阻竅，治宜滋補肝腎，療效明顯。

1.3 專法專方 血管性癡呆多遷延起伏，虛實夾雜，證候表現多樣，臨床辨證分型不易統一，很多醫家以專法專方治病，標本兼治，攻補結合，取得了明顯療效。主要有如下幾種:

1.3.1 補腎健腦法 一些醫家認為腎虛髓空，為血管性癡呆基本病理特征，病位在腦，病機主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關。補腎可以健腦，這是血管性癡呆從腎論治的基本理論依據［8］。黃太權等［9］探討了補腎益精方對血管性癡呆患者認知功能的影響，將61 例血管性癡呆患者隨機分為治療組和對照組，兩組均口服石杉堿甲片，治療組加服補腎益精中藥，藥物組成為枸杞子15 g，肉蓯蓉15 g，石菖蒲10 g，麥冬15 g，茯苓15 g，黃精15 g，黃芪30 g，鹿角膠15 g，龜板膠15 g，川芎10 g，結果治療組時間定向力、語言即刻記憶、注意力和計算力、物體命名、語言重復、圖形描述能力均較對照組改善，日常生活能力明顯改善。

1.3.2 補腎祛瘀化痰法 血管性癡呆多為本虛標實，肝腎虧虛為本，痰瘀凝結為標。針對這一病機，提出補腎祛瘀化痰治則。張利平等［10］用通竅健腦湯治療血管性癡呆35 例，采取祛瘀化痰開竅、補腎健腦之法，藥物組成為黃芪30 g，山茱萸15 g，川芎15 g，菟絲子12 g，何首烏20 g，膽南星10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，丹參15 g，地龍10 g，僵蠶10 g，甘草5 g 。結果有效率85.71% ，在綜合療效、MMSE 及HDS 評分方面有顯著優勢。郎黎紅［11］選取符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM)第4 版修訂本中關于血管性癡呆的診斷標準的癡呆病例，且經長谷川癡呆(HDS)量表評分＜30 分80 例，隨機分治療與對照兩組，各40 例。治療組用清癡湯治療，對照組用腦復康及胞二磷膽堿。治療組40 例中顯效19 例，有效15 例，無效6 例，總有效率85%;對照組40 例中顯效10 例，有效12 例，無效18例，總有效率55%。治療組療效明顯優于對照組。

1.3.3 補腎化痰開竅法 腎精虧虛，髓海失充，痰濁內生，清陽不展，腦竅失養，治宜補腎化痰開竅。故有人選用熟地黃、山茱萸補腎精，遠志、茯苓化痰開竅組方治療血管性癡呆。孫奇［12］用地黃飲子組與腦復康組對照觀察治療血管性癡呆療效。結果地黃飲子組總有效率85.71%，優于對照組并差異顯著，HDS 評分也優于對照組并差異顯著。方中熟地黃、山茱萸補腎精，肉蓯蓉、巴戟天壯腎陽，附子、肉桂溫養下元、引火歸元，石斛、麥冬、五味子滋陰斂液、壯水濟火，石菖蒲、遠志、茯苓化痰開竅，當歸、川芎活血通絡，諸藥合用得以水火相濟、痰化竅開。

1.3.4 活血化瘀法 近年來有學者認為血管性癡呆主要發生于腦梗死后的患者，其基礎病變是腦梗死，而氣虛血瘀是腦梗死的根本原因。蘇春芝等［13］用益智金丹治療血管性癡呆50 例，給予益智金丹(由熟地黃、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、紫河車、茯苓、黃芪、人參、當歸尾、川芎、燈盞花、石菖蒲、遠志、益智仁、水蛭等組成)治療;對照組50 例，給予尼莫地平治療，療程均為3 個月。其總有效率治療組為82% ，對照組為36% ，兩組比較差異有顯著意義;HDS 評分治療組治療前后比較，差異有非常顯著意義。潘大軍等［14］將50 ～78歲血管性癡呆患者68 例隨機分為治療組和對照組，治療組口服降黏通絡膠囊，對照組口服尼莫地平加腦復康，治療前及治療后3 個月查MMSE 積分、HDS 積分，并進行統計學分析，結果治療組和對照組MMSE 積分、HDS 積分治療前后差異有顯著性。

1.3.5 填精益智、活血化瘀法 痰瘀二者膠固黏著，痹阻腦絡，臟氣不能與腦氣相接，神機失用，而發為癡呆。于樹夔［15］將85 例血管性癡呆患者隨機分為兩組，治療組給予醒腦益智丸(鹿茸、淫羊藿、茯神、丹參等)，對照組給予腦活素脈絡寧胞二磷膽堿靜脈滴注，結果治療組總有效率明顯優于對照組(P ＜0.05);在智能量表積分，生活自理能力積分和實驗室指標等方面，治療組均優于對照組。

2 針刺治療

2.1 常用針法 劉翼程等［16］將108 例腦梗死所致血管性癡呆患者隨機分為頭針治療組和西藥治療組，對比分析治療前后患者簡易智力狀態檢查(MMSE)、Blesse 癡呆量表(BDS)、長谷川癡呆量表(HDS)、日常生活能力量表(ADL)評分的變化。結果證實頭針能在一定程度上改善腦梗死所致血管性癡呆患者的臨床智能狀況。王重新［17］觀察單純藥物(對照組)和針刺加藥物(觀察組)治療血管性癡呆療效(每組30 例)，兩組均以腦蛋白水解物靜滴，觀察組加用針刺，取內關、人中、百會、上星、神庭、神門、足三里、豐隆、太溪、三陰交(均取雙)。內關、人中、豐隆手法為瀉，百會、上星、神庭、神門平補平瀉，足三里、太溪、三陰交為補，每日上下午各1 次，每次留針30 min ，療程2 周。結果在智能和生活能力改善方面，治療前后比較，觀察組差異有非常顯著性(P ＜0.01)，而對照組差異有顯著性(P ＜0.05);治療后兩組間比較差異有顯著性(P ＜0.05);觀察組總有效率明顯高于對照組(P ＜0.01)。周洪艷等［18］用俞原配穴對血管性癡呆患者進行治療，對照組選取腦復康口服。研究結果提示:在認知功能障礙方面，俞原配穴治療能明顯提高血管性癡呆患者的智能，表現為HDS 積分提高，與對照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)，近期療效顯著;ADL 積分下降，與對照組相比有顯著性差異(P ＜0.05)。陳香妹等［19］將66 例血管性癡呆患者隨機分為兩組，治療組采用針刺治療，對照組靜脈滴注單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液治療，用長谷川癡呆修改量表測結果，兩組總有效率比較有統計意義，說明針刺治療血管性癡呆療效確切。史洪潤等［20］采用針刺井穴改善血管性癡呆患者認知功能和行為能力，治療組井穴點刺取十二經井穴，藥物給予胞二磷膽堿和吡拉西坦等;對照組僅以藥物治療。兩組在治療過程中均配合記憶思維和動作訓練。治療組認知能力和社會行為能力改善總有效率分別為87.1%和93.5%，對照組分別為51.6%和71.2%。

2.2 電針療法 韓冰等［21］電針治療血管性癡呆，取用四神聰、人中、本神、三陰交、太溪、腎俞、足三里、風池、豐隆等穴，并在治療前后給予LOTCA 和FIM 評定。結果電針治療能夠在提高智力和增強社會活動功能方面有明顯作用。王惠明［22］以尼達爾、喜得鎮為對照藥物，觀察電針治療血管性癡呆的有效性，采用隨機、雙盲方法進行臨床研究，以ADL 和MMSE 量表進行測評。兩組經過3 個月的治療，日常生活能力、認知能力均較治療前有明顯提高，兩組差異有顯著性(P ＜0.01)，試驗組優于對照組;兩組臨床療效比較，試驗組總有效率為89%，對照組總有效率為74%，說明電針法可明顯提高血管性癡呆患者日常生活活動能力和總體認知功能。趙凌等［23］采用隨機對照試驗的方法，研究電針頭穴對血管性癡呆患者認知功能的改善。方法:將試驗的90 例患者隨機分配到藥物組、電針組和針藥結合組，共治療6 周。結果顯示，藥物組、電針組和針藥結合組治療血管性癡呆時在對患者智能狀況改善上，總有效率依次為66.7%、73.9%和76.9%，有統計學意義。

2.3 針藥合用 一些醫家采用針灸和藥物聯合治療的方法，也取得一定的臨床效果。楊玫英［24］采用醒腦開竅針刺法配合補陽還五湯治療血管性癡呆患者46例，取穴:內關、人中、印堂、上星、百會、四神聰、神門、合谷、足三里、三陰交、風池、完骨、天柱。結果顯效28例，有效10 例，無效7 例，總有效率為82.51%，療效優于單純中藥組。

3 結語

血管性癡呆屬老年常見病，發病早期積極防治病情具有可逆性，是現今唯一可以預防的癡呆類型。中醫認為，該病病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病機為本虛標實，其中腎虛為重要發病基礎，病因由虛、瘀、痰等方面，最終導致腦絡瘀塞，髓海失養，靈機失用而成癡呆。目前有關中醫藥防治血管性癡呆的基礎和臨床研究已取得了一定進展。中醫藥治療血管性癡呆有潛在優勢，但也存在一些問題，主要表現在多數研究未采用公認的陽性西藥作對照，臨床報道近期療效觀察較多，遠期跟蹤性研究較少，難以對遠期療效進行評估;缺乏多中心大樣本隨機對照的前瞻性研究，診斷及療效標準不統一，辨證分型不統一，影響了科學性及可重復性。該病是能夠預防的，而預防比治療更為重要。應充分發揮中醫藥的預防保健優勢，加大對相關發病危險因素的及時有效干預，預防中風等血管疾病的發生發展，上述問題均有待于今后研究中不斷改進。

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19 陳香妹，王德平，陳云龍.針刺治療血管性癡呆療效觀察.甘肅中醫學院學報，2009，26(5):36

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24 楊玫英.醒腦開竅針刺法合用補陽還五湯治療血管性癡呆46 例.陜西中醫，2007，28(2):203