神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤并發癥的防治

孫維曄,王富元,李愛民,馬 逵,李 寧,劉希光

(徐州醫學院附屬連云港醫院神經外科,江蘇 連云港 222002)

垂體瘤是神經外科一種常見的良性腫瘤,近年來隨著內窺鏡設備和技術的發展,神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除技術漸趨成熟[1,2]。我院 2007-06～2011-12采用神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤82例,臨床取得滿意效果,現對其并發癥進行總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男 47例 ,女 35例 ,年齡 22～70歲 ,平均 41.6歲 ,病程 2個月至 5年 ,平均 14個月。

1.2 臨床表現

單側或雙側視力下降伴顳側視野缺損31例;月經紊亂、溢乳 21例 ,肢端肥大 23例;頭痛 46例;高血糖 14例。

1.3 影像學檢查

所有病人均行鼻腔及蝶鞍區冠狀 CT掃描和 M RI檢查。CT掃描以了解鼻腔內結構、分隔及對稱情況,蝶竇氣化程度,鞍底有無破壞等;M RI檢查以了解腫瘤大小、質地、生長方向、侵襲情況等。本組腫瘤微腺瘤 6例(直徑 ＜1cm),大腺瘤72例 (直徑 ≥ 1cm),巨 大腺瘤 4例 (直 徑≥ 4cm)。腫 瘤破 入蝶竇 5例 ,卒中 9例。

1.4 血清內分泌檢查

泌乳素 (PRL)增高35例,生長激素(GH)增高38例,促腎上腺激素(ACTH)增高1例,激素水平正常11例。

1.5 器械和設備

硬性0°和30°神經內鏡(Stroz)及配套的監視系統。蛇牌氣動磨鉆開放蝶竇及打開鞍底。

1.6 手術方法

全麻插管仰臥 ,頭后仰 20°～30°,偏向術者 10°～15°,面部護皮膜粘貼,消毒。用1%強力碘徹底消毒鼻腔;選擇入路鼻腔。一般選擇右鼻孔入路,如腫瘤生長偏向一側則選擇對側鼻腔入路。內鏡引導下將浸有0.1%腎上腺素和慶大霉素的棉條沿著鼻道填塞至蝶篩隱窩,反復數次,收縮鼻黏膜擴張手術通道。對于中鼻甲肥大者可用雙極電凝燒灼,亦可部分切除。0°鏡在蝶篩隱窩內找到蝶竇開口,從開口內上緣弧形向下切開鼻中隔根部黏膜形成黏膜瓣并向顳側推開,折斷部分骨性鼻中隔,連同鼻中隔黏膜向對側推開暴露蝶竇前下壁骨質。在內鏡觀察下,微型磨鉆從蝶竇開口處磨開蝶竇前下壁骨質進入蝶竇,磨除蝶竇分隔,向兩側推開蝶竇黏膜,顯露鞍底。置入30°鏡觀察蝶竇各壁,確認中線及竇內的骨性解剖標志,磨除鞍底直徑約1～1.5cm大小顯露硬膜。腫瘤較大且向鞍上、鞍旁生長則需盡量打開鞍底以獲得更好的視野,更大的操作空間以方便腫瘤切除。細針穿刺確認無出血或腦脊液后,雙極電凝燒灼硬膜后“十”字切開,內鏡下用垂體瘤鉗、刮圈及吸引器分塊切除鞍內腫瘤,然后30°鏡伸入鞍內,觀察瘤腔及其周圍結構,兩側海綿竇及鞍上有無殘留腫瘤并予以切除,若雙側海綿竇清晰可見且鞍膈塌陷則表明腫瘤切除徹底。腫瘤切除后鞍內用止血紗布或明膠海綿填塞止血,無明顯腦脊液漏,則鞍底用人工硬膜加生物膠封閉即可。若術中出現腦脊液漏,可取自體脂肪輔以生物膠修補鞍底。鼻黏膜復位,再用碘紡紗條填塞上、中鼻道 ,使得分離的黏膜盡量緊貼蝶竇前壁,下鼻道可不填塞,保持鼻腔通氣。術后3～5d拔除紗條。

2 結果

腫瘤全切除67例,大部分切除13例,其中2例巨大腺瘤二期經額下手術。79例病人術后隨訪3～12個月。術前視力、視野受損患者,術后均有不同程度的改善;62例術前激素水平增高者,術后有不同程度的降低。術后無死亡病例。術后并發癥:3例出現腦脊液漏,1例保守治療 2周后恢復,另2例予腰穿置管腦脊液外引流后恢復;一過性尿崩癥14例,予口服醋酸去氨加壓素 ,1～2周后均恢復正常尿量。術后頭痛,證實為蝶竇內感染3例,其中2例內鏡下清理后好轉,1例經保守抗炎治療后好轉。1例生長激素型腫瘤嗅覺喪失。垂體功能低下2例,予口服強的松和左旋甲狀腺素1月后逐漸好轉。本組無顱內感染、高熱、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并發癥發生。

3 討論

自1992年 Jankowski[3]首次報道內鏡下經蝶垂體瘤切除術以來,隨著內鏡技術的不斷發展和完善,以及術者手術技巧的提高和經驗的不斷積累,內鏡下經蝶手術的優越性體現得更加明顯。內鏡手術直接利用鼻腔的生理通道開放蝶竇前壁,最大限度的減少了鼻腔結構的損傷,減少了術后鼻腔并發癥的出現。是垂體瘤理想的微侵襲治療手段。Cho等[4]及Koren[5]等報道顯示在手術時間、住院時間及并發癥的發生率方面內鏡組明顯低于顯微鏡組。通過本組病例,我們認為詳細的術前評估,精細的術中操作,術后的嚴密觀察,積極治療,可以降低并發癥的發生。

鼻部并發癥:鼻腔黏膜的保護對減少術后鼻腔并發癥有重要的作用,在腎上腺素鹽水棉片收縮黏膜時應耐心,動作輕柔 ,避免不必要黏膜挫傷、出血。如有出血需電凝,燒灼至發白即可。過多的、高功率的燒灼將降低黏膜的修復速度及抵抗力,不利于術后的恢復,患者術后會出現更多的不適。鼻腔的嗅區多集中在上鼻甲以上,鼻中隔附近,術中應盡可能避免損傷該區域,以免造成嗅覺的喪失。

頸內動脈、視神經損傷:本組無損傷病例。首先手術通道建立的方向性很重要,多數情況下蝶竇開口的尋找并不困難,通過打開雙側蝶竇開口內下方的蝶竇前壁進入。在蝶竇開口暴露困難的病例中,如部分有肢端肥大癥的生長激素型垂體瘤患者 ,由于鼻腔黏膜增厚,鼻中隔偏曲嚴重,蝶竇開口暴露困難,則可以在后鼻孔上約 1.5cm、平中鼻甲前緣處,依鼻中隔嚴格中線進入,磨除骨性鼻中隔進入蝶竇,仔細辨認竇內結構。內鏡的優點之一就是能在直視下觀察蝶竇內全貌,清晰辨認頸內動脈隆起、視神經隆起等重要標志[6]。鞍底的開放要保持在解剖許可的范圍內進行。神經導航的應用將使得手術更加安全、精確、快速[7,8]

腦脊液鼻漏:防止發生腦脊液鼻漏的關鍵在于術中避免對蛛網膜的損傷,術中刮圈搔刮腫瘤時動作應輕柔,避免取瘤鉗的盲夾及過度牽拉。當鞍膈過早塌陷,腫瘤尚未完全切除時,必要時可以使用小棉片填塞、支撐以保護蛛網膜。當發生腦脊液漏時,如漏液速度慢可用明膠海綿填塞鞍內,人工硬膜及生物膠重建鞍底。漏液速度快時,可取大腿脂肪鞍內填塞,并用明膠海綿、人工硬膜及生物膠重建鞍底。術后需重視對鎮咳及通便的處理。仍有腦脊液漏時可調整頭位觀察1～3d,多數能自行停止,否則可行腰穿置管腦脊液外引流。如1～2周后仍無改善,應考慮二次手術修補。

尿崩癥、垂體功能低下:尿崩癥、垂體功能低下的發生與腫瘤的大小,質地及手術操作等有關。術后出現癥狀者多因腫瘤較大,質地韌 ,術中切除困難。由于鏡頭的內置 ,過多粘膜損傷造成的出血可以順鏡桿污染鏡頭;由于鼻腔寬度的限制,操作有一定的困難;另外,術者始終需一手持鏡 ,一手持械,無法雙手持械配合操作,因此保持術野的清晰對減少并發癥至關重要,術中更需要耐心,避免牽拉過度,出血以壓迫為主,盡量減少電凝。注意術前對垂體位置的判斷及術中對垂體組織、垂體柄的辨認及保護。術后出現尿崩癥,予口服醋酸去氨加壓素,1～2周多能恢復,必要時長期服用,同時注意監測電解質。垂體功能低下者,可根據血清激素水平補充強的松和左旋甲狀腺素。為避免術后嚴重并發癥的出現,有時腫瘤的適當殘留是必要的。

本組蝶竇內感染3例,均發生在早期病例。由于擔心發生腦脊液漏,蝶竇內填塞較多明膠海綿與生物膠的混合物,因該混合物吸收困難,蝶竇引流不暢,導致感染,患者出現持續性頭痛不適?？寡字委熜Ч患?2例再次內鏡下清理后好轉。后期我們蝶竇內不填塞或僅使用明膠海綿填塞,明膠海綿會逐漸吸收或自鼻腔脫落,無蝶竇內感染再發生。

并發癥的發生與以下因素有關:腫瘤質地堅韌,腫瘤血供豐富,腫瘤的生長方式,器械不合適,術者操作不熟練、經驗少等。內鏡下成像的立體感較顯微鏡差,視軸與鏡軸方向的不一致,一手持鏡一手操作的手術方式 ,器械、鏡械間的相互配合等,都需要術者經過系統地培訓,逐漸地調整、適應。隨著熟練程度的提高,才能充分發揮內鏡在經蝶手術中優勢,減少并發癥的發生,達到微創的滿意效果。

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[1]彭玉平,漆松濤,張喜安,等.神經內鏡下經單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術鼻腔結構保護方法探討 [J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(2):85-86

[2]Senior BA,Ebert CS,Bednarski KK,et al.Minimally invasive pituitary surgery[J].O Laryngoscope,2008,118(10):1842-1855

[3]Jankowski R,Auque J,Simon C,et al.Endoscopic pituitary tumor surgery[J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202

[4]Cho DY,Liau W R.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol,2002,58:371-375

[5]Koren I,Hadar T,Rappapport ZH,et al.Endoscopic transnasal transsphenoidal microsurgery v ersus the sublabial approach for the treatment of pituitary tumors:endonasal complications[J].Laryngoscope,1999,109:1838-1840

[6]胡軍民,馬廉亭,秦尚振,等.神經內鏡下經鼻蝶手術入路的應用解剖研究 [J].中國臨床神經外科雜志,2008,13:338-340

[7]Kawamata T,Iseki H,Shibasaki T,et al.Endoscopic augmented reality navigation system for endonasal transsphenoidal surgery to treat pituitary tumors:technical note[J].Neurosurgery,2002,50:1393-1397

[8]Jav er AR,Marglani O,Lee A,et al.Image-guided endoscopic transsphenoidal removal of pituitary tumors[J].J Otolaryngol Head Neck Surg,2008,37(4):474-480