分化型甲狀腺癌手術方式的探討

孟凡石,魏微微,劉程偉,張雪松,王樹卿

(佳木斯大學附屬第一醫院普外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

甲狀腺癌是常見的內分泌系統的惡性腫瘤,可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、甲狀腺轉移癌、甲狀腺鱗癌。其中前兩者合稱為分化型甲狀腺癌(DTC),約占甲狀腺癌的91.5%,預后良好,手術效果佳[1]。但其手術方式即甲狀腺的切除范圍尚未統一。我院在2007-09～2012-03共收治118例分化型甲狀腺癌均行雙側甲狀腺全切除+區域淋巴結清掃,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男 26例 ,女 92例。年齡 23～69歲 ,平 均 43.5歲。單側癌 86例,雙側癌32例。初次手術 52例,再次手術66例。所有病人均接受雙側全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃。初次手術者術前彩色超聲+FANC,術中快速病理。再次手術可結合前次手術病理。

1.2 手術操作方法

取頸前胸骨切跡沿皮紋弧形切口 (Kocher切口),兩側達胸鎖乳突肌前緣,術中打開環甲間隙,盡量暴露喉上神經外支。沿甲狀腺下動脈入腺體處暴露喉返神經,并暴露其頸段全長直至入喉處。有時應注意喉不返神經的變異,應在甲狀軟骨下角處暴露喉返神經。精細顯露上、下甲狀旁腺,并保護其血運。當因二次手術黏連較重,無法辨認上述組織時,不可勉強操作,應保存后被膜,必要時應用神經探測儀輔助尋找神經,對可疑旁腺者,經快速病理證實后移植于胸鎖乳突肌內。常規清掃 VI淋巴結,必要時術中冰凍。

2 結果

全組無手術及住院期間死亡。術后病理檢查發現單側癌86例,雙側癌32例,頸部淋巴結轉移41例陽性。本組 118例分化型甲狀腺癌行雙側甲狀腺全切除+區域淋巴結清掃,術后總并發癥發生率為8.47%,其中喉返神經損傷2例(1.69%);喉上神經損傷 1例 (0.84%),甲狀旁腺損傷 3例 (2.54%);術后出血2例 (1.69%),食管損傷 1例 (0.84%);氣管損傷 1例(0.84%)。喉返神經損傷2例,術后聲音嘶啞,1例3個月后發音完全恢復,喉鏡檢查聲帶活動良好。另一例3個月后檢查見聲帶活動受限。甲狀旁腺損傷3例,因為部分損傷 ,而且給予腺體移植,測血 PTH在正常范圍,無手足麻木感。喉上神經損傷1例在3個月后飲水無嗆咳,音調恢復正常。術后出血 1例行再次手術探查為頸內靜脈小分支出血,止血后未再出血。食道損傷1例給予空腸營養管置入,行腸內營養 ,9d后拔管愈合良好。氣管損傷術中行修補術,術后無異常。

3 討論

分化型甲狀腺癌行規范化手術全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃是安全可行的。分化型甲狀腺癌的手術切除范圍及淋巴結是否常規清掃爭議頗多,目前支持行全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃的占大多數[2],理由為:1)分化型甲狀腺癌較多是多灶性的,一側葉切除雙側葉次全切除無法保證殘余腺體沒有殘余癌灶。2)雙側葉全甲狀腺切除可為術后131I治療提供條件,有利于降低復發率。3)規范的區域淋巴結清掃并不增加并發癥。4)部分 DTC日后可能退行分化為分化差的甲狀腺癌,而全甲狀腺切除可消除這種可能[3]。

反對行全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃的觀點認為:1)雖然甲狀腺癌患側葉的對側葉日后有可能局部復發,但復發率小于5%,為了這極小的復發可能性而對所有患者行全甲狀腺切除是否科學[4]。2)全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃要求技術高,會增加并發癥的發生率,影響日后生活質量[5]。

我們的手術體會是:1)常規顯露頸段喉返神經,注意喉不返神經的變異。2)應解剖環甲間隙,盡量顯露喉上神經外支,有困難時應靠近腺體小束離斷上極。3)顯露上下、對甲狀旁腺,并保護其血運。對可疑旁腺術中行冰凍檢查,證實后行移植。4)再次手術時如黏連較重,無法解剖上述組織時 ,可緊貼甲狀腺固有被膜進行手術,必要時應用神經探測儀輔助尋找并保護神經[6]。

對分化型甲狀腺癌行規范化手術,行全甲狀腺切除+區域淋巴結清掃是安全可行的,但應掌握手術要點,精細操作。

[1]肖體現,廖茂平,張清建,等.甲狀腺手術中喉返神經顯露體會[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):527-528

[2]劉永鋒.分化型甲狀腺癌初始手術規范化的思考 [J].中國實用外科雜志,2011,31(5):371-373

[3]孫輝,劉曉莉.全甲狀腺切除術治療甲狀腺愛適應證選擇及并發癥防治 [J].中國實用外科雜志,2011,31(5):388-391

[4]Ali SZ,Cibas ES.The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology:definitions,criteria and explanatory notes[M].New York:Springer,2010,1-166

[5]Clibas ES,Ducatman BS,Clibas ES.Chapter9.Thyroid[M].Philadelphia:Saunders,2009,255-284

[6]Miler BS,Doherty GM.An examination of recently revised differentiated thyrold cancer guidelines[J].Curr Opin Oncol,2011,23(1):1-6