淺論中國醫療衛生體制改革

林錦照

【摘要】醫療改革是我國長期以來的一個復雜、頑固的關乎民生的問題，提高醫療保障水平、提高醫療服務質量、規范醫療價格，是老百姓發自內心的期望，長期困擾老百姓的“看病難、看病貴”問題連續在幾年的全國“兩會”上成為人大代表、政協委員熱議和呼聲最高的話題之一。政府必須在醫療改革中發揮應有作用，提供免費的基本醫療、建立全民強制醫療保障制度、改革完善配套措施、發展醫療互助、提高醫務人員素質等，力求醫療改革切實惠及廣大老百姓。

【關鍵詞】政府；醫療改革；市場

近年來，隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，我國醫療衛生服務水平的滯后是無法否認的事實。在城市中，人們普遍反映的看病難、看病貴的現象一直未能得到解決；在廣大農村，農民兄弟患病得不到及時醫治的狀況更為讓人揪心。如此，醫療體制再不加快改革的步伐，無論如何是說不過去的。必須強調的是，醫療體制改革的最終方向是讓老百姓真正享受到及時的、低廉的、高水平的與小康生活相適應的醫療服務。但目前的實際情況是，我國城鎮居民要負擔醫療費用的60%，未享受醫療保險的農民負擔更多，而國家在醫療衛生總費用中的投入比例僅占17%。毫無疑問，政府有責任加大財政投入，有責任為作為公共事業的醫療衛生服務做更多的事情。能否做到這一點，是衡量醫改成功與否的關鍵指標。

一、中國醫療改革之路及其得失

公共衛生醫療體制改革走過的30年，也是中國經濟體制改革深刻變化的30年。2005年7月底，國務院發展研究中心向社會公布醫療改革報告，醫改報告得出“醫療改革基本不成功”的結論?；仡欋t療體制改革的歷史，我們發現，所謂的醫改市場化之過，確切地說應該是缺乏有效管理的市場化之過。由于相關部門一直缺乏對醫療體制改革目標的明確規劃，導致了原本因投入不足而采取的醫療機構完全市場化生存模式變為常態。因此，有不少人把窮人看不起病歸結為市場失靈。但我們認為，在這樣的改革過程中，市場失靈應該視為是監管失靈的外化表現?？偨Y來看，過去30年醫療改革的致命傷，一是醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強；二是醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升；三是政府投入比例過低，對醫療市場管理力度較弱。而這三點都與相關部門責任的缺失有關。然而，不成功的醫療改革并非一無是處。在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，都是過去30年醫療改革的成功之處。即便是在遭到批評最多的醫療機構民營化方面，多方資本的進入對緩解政府財政投入壓力、提高醫療設備水平和服務質量，也起到了相當明顯的作用。在這種情況下，更應該仔細辨析失敗原因的細節，籠統地否定一切并不可取。

二、中國現行醫療機制存在的主要問題

1．政府投入保障不足?，F行醫療衛生體制的其中一個主要“病因”，簡而言之，就是由于政府投入保障不足，漸漸形成“以藥養醫”為主要特征的過度市場化局面，使民眾看病就醫越來越不堪重負。事實上，在我們的思想中還沒有將醫療衛生事業放到應有的地位上，舍不得在此方面投資。我們目前醫療保險狀況是一種不平等的狀況，廣大的農民和部分城鎮居民看病沒有保障。在醫院里，有干部病房和普通病房之分，這種在醫療上的登記制度傷害著老百姓的身心健康。關于醫療費用，現在的情況是，有錢人將大量的錢存在銀行里，沒錢的人交不起醫療費。醫院體系的改革應放在首位，要建立一個符合社會主義市場經濟需要、政府投入職責界限清晰、市場競爭有序的醫院服務體系，從藥品的最終需求端理順藥品流通價格，既是醫藥行業健康發展的的重要外部條件，又是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策。這當然是遠比取消藥品加價繁瑣、復雜的系統工程，但是面對老百姓對自身健康的日益關注，面對他們對現行醫療服務日漸高漲的不滿呼聲，醫療衛生行業在解決好公共衛生的政府投入機制的同時，必須盡快轉到醫院體系改革中來。

2．政府監管不嚴、力度不足。要建構符合社會需求的、良性的醫療保障，政府加強資金投入當然是必須的，但是僅有這一點是不夠的，政府責任應該是多維度的。政府有義務尋求一種適合我國國情的機制，實現醫療保障資金投入與醫療保障產出的有機結合，確保將國家投入的資金切實用于民眾的醫療保障上，提高醫療服務水平和服務效率。其中一個關鍵環節是加強醫政監管，嚴格準入管理制度；依法監管多種所有制經濟構成的醫院間競爭，完善有關醫療保障制度的法律，明確規定醫院藥品采購渠道以及程序，建立一個有效的監督機制保證投資不被濫用與浪費。應該建立一種動態高效的預防、檢查和事后的承接制度，否則醫院把醫保資金當成唐僧肉，想方設法騙取的事件還會出現。在政府投入職責和政府監管角色清晰明確后，明確現有國有資產醫院的改革原則，推進國有資產醫院吸納社會資本的資產多元化改革，推動形成多種所有制經濟在醫療服務市場展開競爭。醫療保障改革是一個系統的工程，需要合理的服務體制以及醫藥體制的共同支撐。雖然近年來的改革中一直強調要實施醫療保障體制、醫療服務體制及藥品流通體制改革并舉，但事實上后兩項改革基本流于形式，各種混亂問題愈演愈烈。與此同時，體制外人員對體制內資源的侵蝕也難以得到有效控制。在這種情況下，醫療保障改革一度選擇了以限制消費者權益為代價維持體制運轉的道路，如以多種形式的個人付費等方式加大個人負擔水平，但服務質量并沒有得到有效改進，以至于能夠進入該體系的參保者也普遍不滿意，這就要求政府不僅要在制度上防治，同時要充分發揮行政的引導職能，進行說服。

3．忽視了基層衛生機構的力量。在農村基層衛生機構主要就是鄉村兩級衛生組織，但最貼近老百姓的是村級衛生室。農村和小城鎮人口占總人口的80%以上，這些人的生老病痛主要靠鄉村兩級醫療網。在邊遠的山區，很多人生了重病，由于交通不發達，村里醫療條件太差，無處求醫或得不到充分的醫治而造成小病就能奪命的慘劇。另外，醫療資源在城市醫院和社區、農村基層醫院的分配中存在嚴重不平衡，醫療資源向城市傾斜。由于各種優勢醫療資源目前主要集中在少數大醫院，而城鎮、社區、農村醫院機構則因政府投入嚴重不足而發展緩慢，以致大量常見病、多發病患者也只好舍近求遠到大醫院就醫，既浪費了大量寶貴資源，又增加了患者的經濟負擔?！靶〔∵M社區、大病進醫院、康復回社區”，發展社區衛生事業，鼓勵和引導衛生人才向社區流動，并在社區發揮積極作用，是緩解看病難、看病貴的重要途徑。

4．促進醫療改革的措施。醫療改革的目標應為：建立惠及全體國民的衛生體系、減低醫療成本、提高醫療服務質量、建立多支柱醫療保險體系。醫療改革市場化運作不能解決整個中國的醫療問題，必須堅持政府主導。

三、醫療改革的措施

1．基本醫療免費提供。政府按服務方位需要，規劃配置舉辦公立醫療機構、利用適宜醫療技術和基本藥品、免費向全國國民提供，解決公共衛生服務和基本醫療服務公平問題。公立醫療機構實行收支兩條線。收入全部上交財政，支出由財政全額撥付。制定基本藥品目錄，基本藥品由國家免費提供醫院，醫院不得自行購入藥品及設備?；踞t療范圍內用藥，由醫院按病情需要免費提供給患者。自費藥品可由醫院報計劃后政府采購，用于非基本醫療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費使用，收入全部上繳財政。這樣，醫院和醫生沒有了逐利的動機和機會，回扣、藥品開單提成等現象自動消失，醫療成本得到有效控制。

2．建立全民強制醫療保障制度。國民每人每年強制交納醫療保障金，弱勢群體可適當減免，不足部分由政府補助、社會捐助。建立各人醫?？?，與身份證對應，全國通用，如此還有利于流動人口的管理?；颊邞{個人醫?？ǖ焦⑨t院醫療機構就診，徹底解決“看病難、看病貴”問題。

3．改革、完善配套措施。加強城市社區衛生機構、農村衛生院衛生所的建設，提供基本醫療服務，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：第一，按服務范圍需要，合理規劃配置基層醫療網點。大型公立醫療機構不再設立普通門診，只設急診、專家門診、?？崎T診及住院部，醫務人員定期輪換到基層醫療網點工作，帶動并逐步提高基層診療水平；普通門診全部設在基層醫療網點，未經基層轉診，直接到大型公立醫療機構就診的一律按急診處理，確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源的不必要浪費。第二，改善基層醫療網點基礎設施，標準化配備必要的設備、藥品、人員，解決與現行衛生法規不相適應的一系列問題，建立醫療不良反映賠付保險。

4．發展完善醫療互助及商業醫療保險，提供高端醫療服務。在提供免費基本醫療服務，滿足全體公民的基本健康需要的同時，創造條件促進職工大病醫療互助及商業醫療保險公司發展，公民資源加入，以滿足多層次的醫療保障和醫療服務需求，讓一些有先進的管理思想和管理機制的私立醫療機構及部分公立醫療機構提供自費、優質、較高層次的醫療服務，滿足不同層次的醫療需要。

5．醫療服務市場需要充分的競爭。醫院體系改革的核心是政府提供醫療服務產品方式的改革，前提條件是政府醫療投入和監管職能的調整和改革，醫院體系改革的“第一推動者”和主要矛盾是政府而不是醫院。政府應該明確，改革的順序應該是先進行醫院體系的改革，然后才是藥品生產企業和市場流通領域的改革。只有醫療服務市場的競爭是充分的，患者才能借助醫療服務的競爭獲得藥品的完全信息，藥品市場的“虛高”部分才會被藥品的最終需求方的理性行為擠出；只有政府舉辦醫院有以醫養醫的財政保障，市場多元投資醫院有市場競爭的約束，整個醫療服務領域的市場機制才能在政府歸位基礎上得到激活，老百姓才能遍享醫療服務改革的恩澤。

6．提高醫務人員的素質?！熬人婪鰝笔轻t務人員的天職，然而現今是一味追求經濟利益，醫務人員喪失職業操守的現象屢見不鮮。只有醫務人員整體素質的提高，群眾看病難、看病貴的問題才能得到有效的改善。有鑒于此，要對醫務人員實行動態管理，制定醫務人員新的考核辦法，時時激勵醫務人員不斷學習進步，不斷提高醫療技術水平。實行末位解聘制度，出現空缺崗位，由政府行政主管部門面向社會進行公開招聘，目的是把最優秀的醫護人員吸收到公立醫院。建立廉潔醫療保障體系，統一制定較為規范的醫德醫風管理辦法，對所有醫護人員進行綜合監督管理。專業方面管理，對醫療專業技術人員開展年度初評、三年一次專業總評的方法，不合格者，保留工職，自費進修，開基本保證工資，三年末位者自行解除勞動關系。

四、結語

醫療衛生事業是關乎人民群眾生命健康和構建和諧社會的頭等大事，政府要加大衛生投入，在醫療改革政策的制定和推行中要切實發揮政府的主導作用，讓人民參與政策商討，聽取人民群眾意見，充分考慮各方因素，著眼全局，總結過去20年醫改經驗得失，借鑒外國先進經驗，進行全方位視察評估，建立能真正惠及廣大老百姓、切實解決“看病難、看病貴”問題的醫療服務體系，這于國于民都是必要、善善之舉。

參 考 文 獻

[1]我們為什么要進行醫療體制改革．新浪財經．http://finance.sina.com.cn/review/20051205/00002170472.shtml

[2]醫改失敗誰之過．中華網．news.xinhuanet.com

[3]李浩英．醫療改革任重道遠[J]．北京文學．2007