潘賢明 邱斐斐
(1 山東省文登整骨醫院內科,山東 文登 264400;2 山東省文登整骨醫院麻醉科,山東 文登264400)
急性右心室梗死(ARVI)具有不同于急性左心室梗死(ALVI)的臨床特點,診斷標準及其治療原則。國外的報告數據顯示右心室梗死占急性心肌梗死的48%,國內報告占急性心梗的12%~33%[1],如何早期診斷和正確處理ARVI,已經成為越來越多的專家討論研究的重點,近年來隨著診斷技術的不斷發展,提高了臨床的診斷率,本文通過對43例急性右心室梗死患者的分析與43例急性左心室梗死患者的對比,結合兩組的資料,探討ARVI的早期診斷、治療原則和經驗教訓,從而提高對臨床治愈率的認識。
觀察組43例ARVI患者,其中男性患者29例,女性患者14例,年齡38~78歲,平均年齡50.5歲,發病時心前區明顯悶死有瀕死感13例,胸悶氣短10例,頸靜脈怒張8例,無典型心前區9例,少尿3例。25例符合ARVI標準;對照組43例ALVI患者,其中男性患者30例,女性患者13例,年齡35~80歲,平均年齡54.0歲,發病時心前區明顯悶死有瀕死感15例,胸悶氣短12例,頸靜脈怒張5例,無典型心前區8例,少尿3例,25例符合ALVI標準。
①有心肌梗死的臨床表現:心前區疼痛、瀕死感、胸悶、氣短、低血壓、頸靜脈怒張、少尿等表現[2]。②心電圖ST段抬高幅度Ⅲ導聯大于Ⅱ導聯(STⅢ/Ⅱ>1)或右胸導聯(V4R、V3R)[3]。有QS或QR波伴ST段抬高≥1mm。③血流動力學檢查RAP(右房平均壓)≥1.23Kpa、RAP/PCWP>0.60、CI<2.2L/min.m2。④有頸靜脈怒張,肺野清朗。具備上述條件①和②兩項,③或④項的,可排除心包填塞及肺梗死即可診斷ARVI。
①心電圖:癥狀平均發生(5.1±1.3)h后描記ECG。24h內每4~5h一次,以后每天兩次ECG檢查。②血流動力學:于發病48h內,采用漂浮導管監測RAP、PVP、PAP及CI等指標。③心肌酶譜:測定血清CPK、GOT和LDH[4],于胸痛發作0~12h內,13~24h內抽血采用生化自動分析儀檢測。
ARVI組和ALVI組均做ECG常規檢查。以ST段Ⅲ/Ⅱ>1為陽性指標,則ARVI組明顯高于ALVI組差異有顯著性,具有統計學意義(P<0.05),ST Ⅲ/Ⅱ>1對ARVI診斷的敏感性為76%(19/25),若以V3R~VSRST抬高≥1mm為陽性指標,對ARVI診斷的敏感性亦為72%(12/16)。見表1。
表1 心電圖ST段改變情況
ARVI組明顯高于ALVI組(P<0.05),見表2。
表3中觀察組的血清CPK、GOT和LDH峰值明顯高于對照組(P<0.05),且高峰時間提前(P<0.05)。見表3。
表2 血流動力學改變情況
急性右心室梗死是發生在供應右心室的相應血管的閉塞所致,少數為左回旋支閉塞,致血流中斷,而引起的急性心肌梗死。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血,所以右室梗死常合并下壁和后壁梗死,右心梗臨床常表現為,右心功能不全、低血壓、休克、無肺水腫等。
心電圖、血流動力學及心肌酶檢測是ARVI早期診斷的主要手段和重要依據。擴容應早,切宜足量,早期大量補液是右室梗死治療的的根本決策,首先予以右旋糖酐擴容,以增加右室舒張容積,使血液通過低阻力的肺毛細血管,增加左心室的充盈壓,提高左心室排血量。右室梗死時,右室收縮和舒張功能不全,右心室排血量下降,臨床會現低血壓和休克,單純使用升壓藥效果并不明顯,適量的給予多巴胺、阿拉明、血壓上升至16/12Kpa穩定在此基礎,病情會有所好轉。
表3 血清酶峰值及高峰時間改變情況
急性右心室梗死常常伴有心力衰竭,心排血量下降和低血壓等癥狀,治療主要以補充血容量,增加右心室心負荷和心輸出量為主。
[1]胡大一,徐亞偉.冠心病的現代治療[M].上海:同濟大學出版社,2007:43.
[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:296-297.
[3]陳建新.STⅢ↑/Ⅱ↑>1診斷下壁合并右室心肌梗死的臨床價值[J].使用心電學雜志,2008,17(2):163.
[4]高黎紅,劉臨生.急性右室心肌梗死前壁導聯ST段抬高的心電圖表現[J].實用心電學雜志,2007,16(3):227.