微形鈦板固定治療自發性硬膜外血腫的臨床應用

吳金花 王文軍* 宋西正 王 程

（南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南 衡陽 421001）

1869年Jackson首次報道了自發性硬膜外血腫，該病是臨床上一種非常少見的疾病，進展迅速，可致出現嚴重的神經功能障礙，預后差，因臨床上認識有限，容易延誤診治。我科自2005年11月到2011年4月共收集14例患者，用微形鈦板治療自發性硬膜外血腫，在減壓的同時，可維持椎體后部結構的穩定性。術后平均隨訪2年以上，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共13例，男性9例，女性3例，年齡13～51歲，平均43歲。臨床表現以頸后部、胸背部疼痛，疼痛進行性加重伴肢體麻木、感覺及運動異常11例，肢體出現癱瘓3例。所有病例均無明顯外傷史，有2例是輕微外傷后出現癥狀，12例無明顯誘因。入院時雙下肢肌力Ⅳ級6例，Ⅲ級2例，Ⅱ級1例，Ⅰ級3例，0級2例；二便失禁3例，感覺過敏5例。MRI明確診斷分別為出現癥狀后3小時—4周，橫斷面掃描見頸胸椎椎管內脊髓背側呈月牙形占位信號影，硬脊膜不同程度受壓并向前方移位；矢狀位掃描可見脊髓背側硬膜外梭形占位信號；T1WI掃描表現為等信號或略長信號，T2WI呈混雜信號，以長信號為主，混雜短信號。

1.2 手術方法

圖1 患者男性，28歲，C3-C5水平自發性硬膜外血腫，發病2周后就診，術前雙上肢Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級，術后當天雙下肢肌力恢復Ⅳ級，半年后四肢肌力Ⅴ級

本組病例均選擇全麻氣管插管，取俯臥位，常規消毒鋪巾，取后正中切口，根據血腫位置選擇手術節段。逐層顯露棘突、椎板到兩側小關節。在相應節段的椎板近關節突內側2mm處，以薄式槍狀咬骨鉗和打磨鉆將椎板兩側縱向開槽，掀開椎板，顯露椎管，清除硬脊膜外的血凝塊，有活動性出血，要充分止血，同時清除該節段相應神經根管內血凝塊，徹底減壓，探查兩端的硬膜外腔，確保椎管通暢。為維持椎體后結構的穩定性，防止椎管狹窄，將椎板回置，在椎板與關節突內緣選擇恰當長度的微形鈦板系統固定（Timesh系統）[1]，使椎管通暢保持足夠的容量及穩定。徹底止血后，放置傷口引流管，逐層閉合傷口。

2 結 果

本組病例平均隨訪2年，最長36個月，最短12個月。四肢肌力恢復Ⅴ級10例，Ⅳ級2例，Ⅲ級2例。平均手術時間120（90～170）min，平均出血量300（200～600）mL，術后傷口均一期愈合。術后一周復查頸胸椎正側位片X線片提示Timesh固定位置良好，MRI提示血腫已清除，椎管通暢。見圖1。

3 討 論

自發性硬脊膜外血腫在臨床上很少見，約占硬脊膜外占位性病變的 0.30%～0.90%[2]。關于自發性硬脊膜外血腫的發病原因尚不十分明確。引起自發性硬膜外血腫的原因有以下因素：如腫瘤卒中、血液系統疾病、創傷、血管畸形、抗凝治療誘發椎管內出血等。有學者認為發病原因是硬脊膜外靜脈叢，因脊髓硬膜外靜脈叢缺少靜脈瓣，動脈較少，血管壁較薄，而椎體活動度相對又比較大，當患者出現排便、咳嗽、打噴嚏等現象，可導致靜脈壓力增高造成血管破裂出血，部分患者病情進展迅速，源于硬脊膜外小動脈破裂出血[3,4]。但亦有部分自發性硬膜外血腫很難追查出血原因。

脊髓背側的硬脊膜外間隙結構疏松，主要充填著脂肪組織，靜脈叢缺少靜脈瓣，血管壁較薄，破裂后出血較易擴大，而腹側硬脊膜與椎體連接致密，故血腫多為于脊髓的背側。本組患者血腫均位于脊髓的背側。Groen等[5]認為血腫大部分位于頸胸部及胸腰部，本組患者血腫部位均在頸胸段。多數學者認自發性硬脊膜外血腫的發病特點是先出現血腫部位呈放射性劇烈疼痛，再迅速出現病變平面以下脊髓壓迫癥狀，表現為肢體運動和感覺障礙及大小便失禁等。

脊髓MRI 檢查可明確硬脊膜外血腫。血腫在矢狀位呈長條狀或長梭形，在軸位呈新月形或梭形。急性硬膜外血腫的MRI表現可分為兩期：超急性期（＜24h）呈T1WI上呈等或長信號，T2WI上仍呈長信號，因為超急性期初期血腫含水量較多，以紅細胞內氧合血紅蛋白為主，從而呈現長T1長T2MRI表現，但是當蛋白濃度增高以及血漿吸收后可引起T1和T2值輕微縮短，并且以T1值明顯；急性期（1d～3d）呈T1WI仍呈等信號，T2WI呈短信號，因為急性期血腫已形成收縮凝血塊，使T2值縮短，但凝血塊內紅細胞仍然完整，紅細胞內有大量脫氧血紅蛋白形成，可使T2值縮短，但對于T1影響不大[6]。亞急性早期（3 d～7d）的MRI可呈短 T1、短 T2信號；亞急性晚期（7d～14d）的MRI顯示T1WI及T2WI均為長信號，邊緣可有含鐵血黃素沉積形成的低信號帶，由于可形成包膜，在增強掃描時血腫邊緣可見環形強化[7]。部分患者存在局部血管流空現象，提示硬膜外血腫可能為動靜脈畸形所致。

多數學者認為，存在凝血機制障礙和全身重要器官功能衰竭無法耐受手術的患者，或癥狀輕微，發病后神經功能障礙在短期內有明顯改善的患者，可于密切監護下暫行非手術治療[3,8]。但對于神經功能缺損程度嚴重患者， 選擇非手術治療即使發病后癥狀出現好轉跡象，其病程亦只是延長，恢復緩慢甚至難以完全恢復。因此，對于自發性硬膜外血腫進展迅速，已致嚴重的神經功能障礙，一經MRI檢查確診，應盡早行手術治療清除血腫。

多數學者認為，血腫的范圍和預后之間沒有相關性[9,10]。我們研究發現，可能早期減壓手術可以防止脊髓缺血等繼發性改變，發病24h以內手術的患者，在8 h 以內手術的患者術后恢復要明顯優于超過8h手術的患者，超過 8 h不可逆的損傷將難以避免。因此患者的預后與血腫的部位、大小及血腫形成的速度無關，而與術前神經功能障礙程度及手術的時間密切相關。

我科自發性硬膜外血腫患者實施頸胸椎后路開門減壓、血腫清除術后，采用微形鈦板（Timesh系統）固定椎板具有以下優點：①根據血腫大小，選擇椎板開槽的長度和寬度。微形鈦板固定可靠，可防止兩端脊髓形成減壓疝。②微形純鈦板具有良好的組織相容性，可以避免異物造成的粘連和二次手術形成的創傷。③保留棘突，椎板回植后上下兩端對齊吻合有利于重建棘突、棘上韌帶在頸胸椎后柱上的穩定性。④可以恢復椎管原有的管狀結構，提供脊髓所需要的生理空間。⑤術后可行MR I檢查。

應用微形鈦板固定治療自發性硬膜外血腫可保持椎管管狀結構效果，維持血腫清除減壓效果及椎體后部結構的穩定性，對脊柱活動度影響小、可早期活動，而且操作簡單，并發癥少。

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