INTERTAN和Gamma3釘治療股骨粗隆間骨折的療效分析

高慶 孫建皖 王敘進 夏睿 徐瑋 徐磊

股骨粗隆間骨折是老年股骨近端骨折中最常見的骨折之一。老年患者一般全身情況較差，進行保守治療需長期臥床，加重內科相關內科合并癥，且易引起肺炎、肺栓塞等危及生命的并發癥，現多主張行手術治療，使患者早期下地，減少并發癥的發生。老年股骨粗隆間骨折多為粉碎性不穩定型骨折(Evans-Jensen骨折分型標準［1］)，其外科治療需提供一種堅強且穩定的內固定裝置，促進患者在骨折愈合前期早期下地，減少并發癥。近年來股骨近端髓內釘已廣泛用于治療股骨粗隆間骨折，其具有固定牢靠、創傷小等優點，為此，作者隨訪了近年來我院兩種股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 設計 回顧性病例分析。

1.2 時間和地點 于2010年6月至2011年12月安徽省立醫院骨科完成。

1.3 對象 股骨粗隆間骨折36例患者，其中男13例，女23例，年齡60～89歲，平均年齡74.2歲，均為閉合性骨折。受傷原因:34例為摔傷，2例為車禍傷。

1.4 納入標準 按照Evans-Jensen骨折分型標準為Ⅲ型和Ⅳ型的股骨粗隆間骨折患者，使用髓內釘INTERTAN或Gamma3釘治療，入院到手術時間為2～6 d，平均3.7 d。

1.5 材料 INTERTAN組使用施樂輝公司生產的股骨近端INTERTAN髓內釘Gamma釘組使用史塞克公司生產的股骨近端Gamma3釘。

1.6 方法 INTERTAN組:采用連硬外麻醉或全麻，將患者置于牽引床上，髖關節屈曲外展外旋固定，牽引內旋內收復位，“C”型臂X線機電透正側位位置良好后固定患肢，常規消毒鋪巾，在大粗隆近端作一長約5 cm縱行切口，切開筋膜直至摸到大粗隆頂點，以大粗隆頂點略偏內側為進針點轉入導針，“C”型臂X線機電透正側位直至導針位置正確后，用擴髓器擴大近端髓腔，拔出擴髓器，插入導針，依次擴髓，擴髓后植入施樂輝INTERTAN主釘，透視下調整前傾角和深度后，使用側方組件打入導針，同時確認導針處于股骨頸中央，并且TAD＜25 mm，隨后將加壓螺釘開口鉆沿導針內套筒下方鉆入，后插入抗旋轉桿，選擇合適長度的拉力螺釘置入，拔出抗旋轉桿后手動置入加壓螺釘，透視確定術中加壓效果，加壓效果滿意后鎖緊主釘近端中心的空心穩定螺釘，遠端使用盲鎖技術置入遠端鎖釘，因本次病例均為不穩定骨折，遠端鎖釘均采用靜力鎖釘，鹽水沖洗后分層縫合切口。

Gamma釘組:將患者置于牽引床上。牽引內旋復位，“C”型臂X線機電透正側位位置良好后平臥位左髖屈曲、外展、外旋位固定，常規消毒鋪巾，在股骨大粗隆近端取一縱行切口，長約5 cm，逐層切開皮下、皮下組織及筋膜直至觸摸到大粗隆頂點，取大粗隆頂點稍內側為進針點，插入開槽器，“C”型臂X線機電透正、側位片:開槽器位置佳后插入導針后，依次擴髓。插入Stryker Gamma釘主釘，主釘開口位于股骨頸中、下方。再次牽引患肢并輕度內旋復位。按照模具將導針旋入股骨頸，“C”型臂X線機電透正、側位片示:導針針尖位于股骨頭下1 cm，測量拉力螺釘長度。擴孔，旋入拉力螺釘并用防旋釘鎖緊拉力螺釘。安裝遠端鎖釘，安裝主釘尾釘。碘伏鹽水沖洗，留置引流管，分層縫合關閉切開，對皮、包扎。

術后常規使用抗生素3～5 d，第二天行股四頭肌等長收縮鍛煉。二周拆線，一個月門診復查，X線是骨折線模糊時行患肢不完全負重活動，術后2月可逐漸棄拐。對高齡體能差及嚴重骨質疏松患者適當延長下地時間。術后矚患者每月隨訪一次，至完全下地活動為止。隨訪指標包括影像學檢查、疼痛、功能、下肢是否存在畸形及髖關節活動度。

1.7 觀察目標 記錄手術時間、術中出血量，觀察切口愈合情況及圍手術期并發癥，直至骨折愈合，記錄骨折愈合時間，隨訪采用Harris評分標準對結果進行評估。

2 結果

見表1。

2.1 術前對兩組患者年齡、骨折前Harris評分以及兩組內骨折類型比較無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 INTERTAN組手術時間為55～106 min、術中出血量50～110 ml，Gamma釘組:55～220 min、術中出血量 80～300 ml，兩組比較有統計學差異(P＜0.05)，術后患者切口均一期愈合。

表1 兩組患者圍手術期資料

2.3 術后36例均獲得4～12月隨訪，平均6個月，末次隨訪骨折均愈合，兩組骨折愈合時間無統計學差異(P＞0.05)。兩組隨訪Harris評分比較無統計學差異(P＞0.05)。兩組均未發現內固定斷裂、骨折不愈合、畸形愈合、內固定穿出等并發癥。

3 典型病例

①患者，女，60歲，摔傷后致左側股骨粗隆間骨折，術前行髖關節正位片及CT三維重建，給予INTERTAN內固定治療，術后2個月下地，術后三個月攝片示骨折愈合良好。②患者，女，63歲，系摔傷后致左側股骨粗隆間骨折，術前行髖關節正位片及CT三維重建，給予Gamma3釘內固定治療，術后2個月下地，術后三個月示骨折愈合良好。

圖1

圖2

4 討論

股骨粗隆間骨折是老年股骨近端骨折較為常見的骨折之一，治療方式可有保守治療和手術治療，保守治療需長期臥床行牽引術，但老年患者常常合并有心腦血管糖尿病等內科疾病，這不僅要求治療措施使患者早期下地，同時要求手術創傷小、圍手術期的并發癥少，這樣才能保證患者能耐受手術，且術后并發癥少，有效降低病死率，所以選擇一種有效的內固定器材是目前臨床亟待解決的難題。目前報道的內固定器材主要由鋼板內固定、DHS及、股骨近端髓內釘固定及人工股骨頭，Gamma釘及股骨近端髓內釘INTERTAN是目前我國較為先進的治療股骨粗隆間骨折的內固定器材。

早期DHS是治療穩定性骨量較好的粗隆間骨折較好的選擇。但隨著臨床的大量的使用，發現其存在一定缺點:①DHS在股骨頭內是單釘固定，不能有效地控制骨折端的旋轉移動，在治療股骨粗隆間粉碎性骨折，特別是骨質疏松比較嚴重者，在動態加壓后，容易出現主釘退出、股骨頸的縮短等并發癥，療效不確切。②對于股骨粗隆內后臂缺乏支持的不穩定骨折，由于股骨距的壓應力傳導中斷，導致過多的壓應力作用于釘板結合處，其應力可較小粗隆完整時增大，極易引起釘板疲勞性斷裂，發生再骨折。③DHS內固定手術創面大、手術時間較長、周圍組織剝離多、血運破壞多、骨折愈合時間長，故而不適用于股骨反粗隆間骨折及粗隆下粉碎性骨折［2］。而Gamma釘不僅具有DHS的優點，而且整合了髓內釘的優點，具有力臂短，固定牢靠的特點。且Gamma釘手術操作簡單，創傷小，有效的滿足了老年股骨粗隆間骨折手術要求。Haynes等［3］通過實驗發現在骨質疏松的標本中Gamma釘比DHS減少切割，在骨質良好的骨折中抗彎能力更強。其加壓螺紋釘可對骨折處加壓，遠端鎖釘可防止股骨旋轉，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢體縮短。但Gamma釘有其缺點，其釘尖部易形成應力集中，有導致應力骨折的危險，而且股骨頭頸內為單根拉力螺釘，雖然有防旋螺釘，但抗旋轉作用不足，拉力螺釘可穿出股骨頭或拉力螺釘位置不佳造成髖內翻畸形［4］

Gamma3:Gamma3髓內釘是美國stryker公司是在第一代Gamma釘的基礎上改良設計而成的股骨近端髓內釘，其材料是鈦合金或者不銹鋼，是適合亞洲人解剖的Gamma釘(近端15.5 mm，遠端10 mm，拉力螺釘10.5 mm)。主釘釘長有170 mm、180 mm、200 mm，主釘近端外翻角為4°更符合人股骨的解剖結構，避免了三點負重從而減小了股骨遠端所受的應力，降低了術后股骨干骨折的發生率。，釘體為中空結構，末端為圓錐形，有利于釘體插入及骨折對位。主釘與拉力螺釘相交部的外側弧形切口可以將兩者間的接觸面積擴大，從而降低了局部的應力，使得減小直徑的主釘和拉力螺釘能夠維持與原先相同的強度。防旋螺釘可擰入均勻分布在拉力螺釘主干表面四條凹槽中的任何一條凹槽，它可避免拉力螺釘旋轉及向內側位移，且拉力螺釘可向外側滑移從而使骨折處進行動態加壓，促進骨折愈合。拉力螺釘直徑10.5 mm，長度70～120 mm，以5 mm遞減，Gamma 3粗隆髓內釘的頸干角提供了120°、125°、130°的選擇;遠端鎖定螺釘直徑 5 mm，長度 25 ～50 mm，5 mm遞增，鎖釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入?？梢造o態鎖釘或者動態鎖定。

INTERTAN是smith＆nephew公司新推出的一款順行股骨髓內釘，其適應證包括各種類型的股骨近端骨折。INTERTAN由主釘、拉力釘及加壓釘組成，主釘長180 mm，近端為梯形的橫斷面，增強了穩定性，直徑為15.25×16.25 mm，主釘具有4°外翻角，遠端采用發夾樣分叉設計，以降低應力集中，避免遠端周圍骨折，遠端直徑有10 mm和11.5 mm兩種，拉力釘和加壓釘組成獨創的聯合交鎖釘組合，具有穩定、抗旋轉、防切出及擰入加壓釘是產生顯著的加壓效果，同時可有效的避免Z字效應，拉力釘長度可選擇70～115 mm，對應加壓釘長度比拉力釘短縮5 mm，主釘近端必要時可鎖緊空心穩定螺釘，避免術后交鎖釘過多的滑動，主釘遠端釘孔可選擇動力或靜力交鎖。

綜上所述，本研究中兩種內固定材料均屬于近年來先進的髓內固定系統，從設計上來看，兩者最大的區別在于防旋設計不同，INTERTAN是通過其聯合交鎖釘來抗旋轉，而Gamma3髓內釘是通過主釘近端的防旋螺釘擰入均勻分布在拉力螺釘主干表面四條凹槽中的任何一條凹槽來產生抗旋轉作用。有報道稱術中的操作中，Gamma3釘因其遠端釘尖部存在應力集中，會導致術中股骨干骨折，保證術中操作輕柔，切忌暴力擊打主釘，可避免此并發癥的發生，INTERTAN因其遠端的發夾設計可有效避免此并發癥的發生，值得提倡的是INTERTAN在術中操作中可使用蜂窩狀導槽進行準確定位進針點，這樣可有效節約手術時間和減少骨質的破壞。而兩者術中導針操作面積大，特別需要注意無菌原則，防止感染的發生，在本研究中因所有骨折均為不穩定骨折，所以遠端鎖定釘均使用靜力釘。

本研究中兩組的手術出血量及手術時間不同考慮為早期我科多采用Gamma3釘治療，后期才逐漸使用INTERTAN，兩者在操作上有相似點，所以導致后期的INTERTAN手術比Gamma3釘操作熟練程度較高，所以手術時間明顯減少，同時導致術中出血量也明顯減少。本研究中未出現報告相關并發癥，考慮為我科建議患者一個月后部分負重，未過早負重，所以未出現拉力螺釘穿出股骨頭或者嚴重髖內翻等并發癥。兩組內固定器材的抗旋轉設計不同，雖然兩者的抗旋轉設計理念不同，但不可否認兩者均有較強的防旋穩定性，如患者骨折疏松嚴重、骨折端粉碎嚴重，適當的延長臥床時間，可有效的防止術后并發癥的發生，但必須考慮到患者身體的一般情況，避免內科并發癥的加重。

作者認為，髓內釘INTERTAN和Gamma釘都是治療股骨粗隆間骨折的有效內固定，均具有促進患者早期下地活動及骨折早期愈合的作用，只要術中操作輕柔，能有效的避免術中并發癥的發生，且具有創傷小、出血少等優點，如患者骨折疏松嚴重、骨折端粉碎嚴重，適當的延長負重時間，可有效防止術后并發癥的發生。本研究因樣本量較小，且為回顧性研究，隨訪時間較短，需進一步加大樣本量進一步研究才能得出更可靠的結論。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics．Elsevier:Singapore，Pet Ltd，2005:276022761．

［2］董瑋，常敏，吳繼昆，等.三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(12):1028-1029．

［3］Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other eephaloeondylic intramedullary nails versus extramedullary imp lants for extracap sular hip fractures．Cochrane Database SystRev，2004，(1):93．

［4］Haynes RC，Poll RG，MilesAW，et al.Failure offemoral head fixation:a eadaverie analysis of lag screw cut-outwith the Gamma foeking nail and AO dynamic hip screw．Injury，1997，28:337-341．