邵銘教授分期論治黃疸型肝炎經驗

姜正艷

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院， 江蘇 南京 210029)

邵銘教授師承國醫大師徐景藩，從醫多年，在治療肝病方面經驗豐富，臨證用藥輕靈，注重顧護脾胃，辨病與辨證相結合，分期論治黃疸型肝炎，療效明顯，筆者跟師學習整理導師經驗，總結如下。

1 分期論治

黃疸型肝炎依照病情的發展階段可分為黃疸前期、黃疸期、恢復期，每期各有其特征性表現。

1.1 黃疸前期 多因濕熱疫毒之邪侵襲人體，困遏脾胃，阻滯氣機，肝失疏泄而表現為乏力，食欲不振，惡心嘔吐等一系列癥狀。此期表現為正盛邪實，病理因素以濕為主，可表現為“肝膽濕熱”、“肝胃不和”等證型。治療上當以清熱化濕，疏肝和胃為主，忌攻伐太過，免傷胃氣。若肝火或濕熱較為明顯，可選用五草湯加減(金錢草、垂盆草、夏枯草、蛇舌草、敗醬草)，慎用龍膽草、龍葵之苦寒之品。肝病傳脾出現腹脹等癥狀時當疏肝理氣，運脾降胃，以疏和方(蘇梗、檳榔、枳殼、佛手)理氣而不耗氣傷氣。又胃為多氣多血之腑，氣滯日久生瘀，在治療的基礎上可加用赤芍、當歸、丹參、郁金等，活血而不動血傷血。若癥狀不著，僅見轉氨酶升高，可選用八味降酶湯加減(石見穿、垂盆草、地耳草、蒲公英、升麻、葛根、五味子、烏梅等)。

1.2 黃疸期 此期為疾病的轉折點，決定疾病的預后。中醫談到：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！?十日內當祛邪為主，十日以上未退反重者，示瘀熱邪盛，應照顧正氣，邪正兼顧。云南名中醫蘇漣教授指出重型肝炎以陽黃為多見，黃疸久而不退者可表現為陰黃，陽黃濕重于熱者，當以淡滲利濕，健脾活血為主，熱重于濕者，當以清熱利濕解毒，涼血活血為主，陰黃治以溫陽化濕解毒，兼以活血化瘀[1]。邵師臨床辨治用藥靈活，不拘泥于古法，認為此期若邪盛正虧，可表現為腹脹等土敗木乘的癥狀。早期以氣脹為主，朝輕暮重，食后腹脹，治療上當芳香開胃，以柴胡疏肝飲或平胃散加減；腹脹明顯者可加用五香丸(五靈脂、香附)或靈丑散(五靈脂、黑丑)以理氣和絡，化瘀瀉濁。中晚期可出現黃疸進行性加深、腹水、出血等敗癥。黃疸明顯者，可在基礎退黃的同時，配合中藥灌腸(大黃10 g，赤芍20 g，薏苡仁30 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，枳殼15 g)?，F代研究亦證明，中藥灌腸在減少體內毒血的吸收，促進癥狀體征好轉，改善實驗室各項指標，預防感染及肝性腦病等方面均有效[2]。腹水明顯者，可依鼓脹進行治療。主抓肝脾腎三臟，依照腹水的情況，從肝、脾、腎三方面論治。早期以肝脾兩傷證為多見，治療重在補肝化瘀，健脾利水，以歸芍六君子湯為代表方，加用澤蘭、益母草等活血利水，著眼肝脾，兼顧血、水，以達扶脾利水，養血和肝之功[3]。中期多表現為脾虛水停證，治療上當重在健脾運中，行水消滯，常以平胃散合五苓散為代表方，利水常以五皮飲加減，藥用：陳皮、桑皮、茯苓皮、大腹皮、姜皮、車前子、馬鞭草、澤瀉、益母草、玉米須、冬瓜皮等。病久及腎，可表現為肝腎陰虛及脾腎陽虛兩種類型。對于脾腎陽虛者可取濟生腎氣丸之意，以川牛膝補腎益氣，活血利尿，車前子甘寒滑利，利水而不傷陰；表現為肝腎陰虛者，病情往往較為復雜，可選用蘭豆楓楮湯(澤蘭、野料豆、路路通、楮實子)加減，滋陰又不助水，利水又不傷陰。對于有出血傾向者，重在涼血止血。若疾病迅速傳變，濕熱疫癘之邪內傳營血，直入心包，或熱毒熏蒸，熱移于心，心神擾亂可出現昏迷；肝不藏血，瘀凝于脈絡，脈絡損傷，破血妄行可發生大出血；病情極重者可出現正虛厥脫之象。以上多屬熱毒陰傷，在基礎治療的同時，當以滌清腸道毒素為要，常用大劑量的大黃，并配合解毒涼血，以犀角地黃湯為代表。

1.3 恢復期 黃疸期，若正盛邪衰，黃疸逐步消退，可轉入恢復期，臨床上可表現為“濕邪困脾”，“肝郁脾虛”，“胃陰不足”等證型。黃疸消退而仍食欲不振者，多屬熱去濕存，濕邪困脾，當芳香化濁或理脾燥濕，可以平胃散加減，另酌加雞內金、丹參活血醒脾，木瓜、烏梅行氣醒脾，佩蘭、菖蒲化濕醒脾。傷及脾胃，可表現為 “肝郁脾虛”等土虛木乘之證，當健脾利濕，疏肝和胃，可選用歸芍六君子湯或參苓白術散加減，補虛不忘和肝。此外亦有胃陰不足者，當用養胃開胃法，養陰以甘涼為主，如麥冬、沙參、蘆根之屬?；瘽褚晕⑿廖⒖酁橹?，如橘皮、半夏、佩蘭等。方用沙參麥門冬湯或養胃湯加減，謹記養陰勿過于滋膩，化濕勿過于辛燥。

2 小結

總之，在臨證治療時應抓住以下幾個關鍵點：(1)辨病與辨證相結合。臨證時充分應用各項檢測技術，明確診斷，評估病情變化，分清輕重緩急，結合疾病的不同階段，進行中醫辨證施治。(2)肝脾同調，顧護胃氣。仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后篇》中談到：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备纹⑼又薪?，在生理上相互為用。肝主藏血而疏泄，性調達，脾胃正常的功能有賴于肝的疏通暢泄。調肝當分清肝、疏肝、柔肝，清肝而不傷胃，疏肝而不耗氣，柔肝而不助濕。調理脾胃重在恢復脾胃運化腐熟、升清降濁的生理功能，當健脾和胃，運脾化濕。在肝脾胃同調的同時，還應分清主次。葉天士指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”。急性黃疸型肝炎往往表現以肝為主，在清肝的同時兼顧胃氣。病程日久多傷及脾胃，當重在調和脾胃，輔以清肝利濕，活血化瘀等。(3)退黃重在祛濕?！督饏T要略》言：“黃家所得，從濕得之?！?又言：“諸病黃家，但利其小便?！膘顫癫粌H局限于利濕、化濕、燥濕、滲濕，通便亦可祛濕。特別對于黃疸明顯的患者，通便往往起意想不到的效果。周仲瑛教授亦提出治濕要點在于“治濕宜守”、“治濕忌補”。即辨準濕邪后，當亦守法守方，不宜頻更藥方；濕邪未清時，禁用滋膩礙胃及助濕生熱之品[4]。

[1]陳文慧，王麗，蘇平.蘇漣教授辨證論治黃疸型肝炎經驗[J].云南中醫中藥雜志，2004，25(1)：6～7.

[2]石偉珍，王宇芳.結腸灌洗聯合中藥結腸透析治療慢性重型肝炎對患者血清內毒素與腫瘤壞死因子α等的影響[J].醫藥導報，2008，7(8)：935～937.

[3]邵銘.徐景藩治療肝硬化腹水經驗探析[J].遼寧中醫雜志，2008，35(3)：343.

[4]郭立中.周仲瑛病機辨證十三條：濕性纏綿[J].中國中醫藥報，2010，5(4)：1.