農村地區建立傳染病癥狀監測系統的可行性
——以江西省2縣為例

祝依品于 淼楊富強周江東楊 君趙 琦徐 飚

1.復旦大學公共衛生學院 公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032 2.江西省疾病預防控制中心 江西南昌 330029 3.奉新縣疾病預防控制中心 江西宜春 330799 4.永修縣疾病預防控制中心 江西九江 330304

·公共衛生·

農村地區建立傳染病癥狀監測系統的可行性
——以江西省2縣為例

祝依品1?于 淼1楊富強2周江東3楊 君4趙 琦1徐 飚1

1.復旦大學公共衛生學院 公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032 2.江西省疾病預防控制中心 江西南昌 330029 3.奉新縣疾病預防控制中心 江西宜春 330799 4.永修縣疾病預防控制中心 江西九江 330304

目的：從村衛生室服務能力入手，探索在農村地區建立傳染病癥狀監測系統的可行性。方法：通過問卷調查和小組訪談分析江西省2個縣15個鄉鎮155家村衛生室的資源配置以及253名村醫開展傳染病癥狀監測的能力，以及相應的期望和建議。結果：“一村一所”管理模式下的村衛生室門診量大，病人集中，更適合癥狀監測的開展；網絡直報是癥狀監測數據報告的首選方式，但有12.5%的村衛生室負責人不會使用電腦；村醫接觸最多的五種傳染性疾病是上感、其他感染性腹瀉、流行性腮腺炎、水痘和痢疾，分別有84.6%和71.5%的村醫能夠通過臨床癥狀診斷流行性腮腺炎和水痘；75.9%的村醫發現傳染病人后會立即報告鄉鎮衛生院，77.1%的村醫參與過傳染病的調查核實。結論：依托村衛生室構建傳染病癥狀監測系統具有可行性，但需完善村衛生室管理模式，提高衛生服務可及性；明確目標監測疾病，促進資源的有效利用；充分利用信息網絡技術，搭建癥狀監測報告平臺；大力推進鄉村一體化管理，完善監測信號響應機制。

傳染??；癥狀監測；村衛生室；村醫

傳染病的爆發或流行不僅威脅人們的健康，而且在短期內會對社會經濟造成嚴重破壞。2009年新醫改方案中明確提出，要完善重大疾病防控體系和突發公共衛生事件應急機制，加強對嚴重威脅人民健康的傳染病的預防控制和監測。在有限的衛生資源投入下，傳染病監測作為一種有效的公共衛生服務手段，對于完善國家公共衛生服務體系建設，提高衛生服務的效率和質量具有重要意義。

2004年我國建立了法定傳染病實時報告系統，該系統以病例診斷為基礎，自實施后有效地改善了傳染病報告的及時性。［1］但在農村地區，疫情的遲報和漏報現象依然非常嚴重，尤其在村級衛生機構，因為人員、設備等資源匱乏，往往無法及時發現傳染病。［2-3］癥狀監測作為一種新興的公共衛生監測手段引起了普遍關注。相對于傳統疾病監測，癥狀監測是收集病人在疾病確診前的健康相關事件或行為。［4］以醫療機構為例，癥狀監測不依賴特定診斷，而對人群中非特異性的臨床癥狀（如發熱、腹瀉等）的發生頻率進行監測［5］，通過發現聚集性病例或可疑事件，對傳染病進行早期預警。對于缺乏實驗室診斷條件的農村地區，癥狀監測尤其適用。

癥狀監測系統的設計與建立過程復雜，需要綜合考慮實際需求、現實條件以及可利用的資源等諸多因素［6］，只有當衛生機構的資源配置及專業實踐水平與癥狀監測的設計相適應時，監測系統才能正常運行［7］。目前國內外關于癥狀監測系統的研究主要集中在衛生資源豐富的發達地區［8-9］，很少從村級衛生機構的服務能力角度探討農村地區傳染病癥狀監測系統的設計與建立。本研究依托于中國農村地區傳染病癥狀整合監測系統（Integrated Surveillance System in rural China，ISSC），以江西省的2個縣作為研究現場，通過分析村級衛生機構開展傳染病癥狀監測的能力，探索在農村地區設計與建立癥狀監測系統的基礎條件和可行性，旨在為完善我國農村醫療衛生體系的傳染病防控策略提供依據和參考。

1 資料與方法

1.1 問卷調查方法

在江西省的永修縣和奉新縣，采用多階段整群抽樣方法，每個縣隨機抽取50%的鄉鎮作為樣本鄉鎮。調查時，在樣本鄉鎮中將承擔公共衛生職能的全體村衛生室及村醫作為調查對象。采用自行設計的調查問卷進行面對面調查，問卷內容包括鄉村醫生基本情況，村衛生室基本服務狀況、癥狀監測硬件設備配置情況，村醫對農村常見傳染病的診斷能力、傳染病報告能力以及監測信號產生后的調查核實能力等。

1.2 定性研究方法

開展兩組小組訪談（每個縣各一組），每組12人，訪談對象包括疾病預防控制中心負責傳染病報告的分管領導、各鄉鎮承擔公共衛生職能的防保醫生，采用半開放性訪談提綱進行提問，包括中國農村地區現有傳染病監測系統的報告與管理現狀，存在的問題，對建立傳染病癥狀監測系統的認知、期望和建議為主線收集相關信息和資料。

1.3 統計分析方法

問卷通過EpiData 3.1軟件建立數據庫進行錄入、整理，并使用SPSS 16.0軟件進行統計分析，以構成比為主要分析指標；定性資料經過Word錄入、整理，通過主題分析法，使用ATLAS.ti6.0軟件對文字材料中出現的各種信息進行編碼分類、主題歸納和深入分析。

2 結果

2.1 村衛生室基本情況

共調查了2個縣15個鄉鎮的155家村衛生室。村衛生室平均服務人口為1 657人，最少300人，最多4 000人；服務區域內居民步行到村衛生室的時間為20～40分鐘，平均為37.6分鐘；從村衛生室到鄉鎮衛生院的平均距離為6.1公里，乘坐最便捷的交通工具到鄉鎮衛生院的時間為10～20分鐘，平均為15.7分鐘。91.0%的村衛生室一周7天都接診，每家村衛生室平均有2名村醫，最多的有9名。

兩個樣本縣均已實行農村公共衛生服務均等化項目，村衛生室除了提供基本醫療服務外，還承擔了傳染病疫情報告、體檢、建立健康檔案、慢性病管理、婦幼保健、老年人保健、健康教育以及精神疾病管理等公共衛生工作。

訪談發現，兩個樣本縣村衛生室的管理模式不同:永修縣所有村衛生室已納入“一村一所”的管理模式，即每個村將以前分散的多個村衛生所整合成一家較大的村衛生室，負責整個行政村的醫療和公共衛生服務工作；而奉新縣的村衛生室則呈現“一村多所”的分布形式，一個行政村有幾個村衛生室分布在不同的自然村或村小組，一個村衛生室往往由1名醫生單獨經營，鄉鎮衛生院常常指定一家村衛生室專門負責整個行政村的公共衛生工作。一名縣疾控中心負責人提到:“管理模式不同，各村衛生室的病人數差別很大，肯定會影響監測點的數據收集?！眴柧碚{查結果顯示，“一村一所”管理模式下的村衛生室門診量明顯高于“一村多所”的村衛生室門診量，差異具有統計學意義（表1）。

表1 不同管理模式下村衛生室的村醫每天接診的病人數分布情況

2.2 村衛生室癥狀監測工具配置

兩縣村衛生室的電腦配備率達95.5%，但網絡覆蓋率只有86.5%（表2）。訪談中一位村醫說到:“現在搞公共衛生服務均等化，電腦都會配，但是村里沒有網絡用不了，到時候還是要還給鄉鎮衛生院?！闭{查還顯示35.3%的村衛生室網速較慢，僅有8.4%的村衛生室網速正常。另外有17.4%的村衛生室會經常斷網，如一位防保醫生說到:“農村特別是偏遠地區，經常停電，打雷下雨的時候還老斷網?！贝逍l生室以手機作為主要通訊工具，固定電話配備率為66.5%，僅3.9%的村衛生室有傳真機。有不少醫生認為用電話來報告病人的癥狀信息不可行，如一位村醫提到:“電話中很多事情說不清的，不能作為常規的報告方式?！?/p>

表2 村衛生室傳染病監測工具配置和使用現狀

2.3 村醫開展傳染病癥狀監測的能力

2.3.1 基本能力

253名村醫中，82.2%（208人）為男性；平均年齡44.6歲，年齡最小者為15歲，最大者為75歲，有15.4%的村醫年齡超過60歲；文化程度以高中和中專為主（73.5%）；專業主要是全科或臨床醫學，預防醫學專業的村醫占13.0%；從事醫療衛生事業年限從3～56年不等，94.5%從業時間10年以上。

253名村醫中，有160位是村衛生室主要負責人，對其使用電腦能力的評價顯示:81.9%（131人）會瀏覽網頁，70.6%（113人）會使用QQ這一即時通訊軟件進行交流，但只有28.8%（46人）會收發電子郵件；村衛生室負責人中有64.4%（103人）會用鍵盤輸入，38.8%（62人）會使用手寫板輸入，但他們中僅有13.8%（22人）會使用Word、Excel等辦公軟件，而12.5%（20人）的村衛生室負責人完全不會用電腦。在訪談中發現年齡是制約村醫電腦使用能力的主要因素，如一位村醫說到:“學電腦？這把年紀了，學不會，眼睛都看不見了?！?/p>

2.3.2 對農村常見傳染病的診斷能力

調查顯示，村醫最常接診的疾病主要有上呼吸道感染、急性胃腸道感染、慢性胃腸道感染和高血壓，糖尿病和皮膚病也較多。訪談中有不少醫生認為應當選擇傳染病的典型癥狀如發熱、咳嗽等進行監測，監測癥狀不宜太泛太多，否則即便是慢性病如高血壓等患者可能也會因頭暈、頭痛等癥狀來就診，對村醫來說每天報告的工作量過大。

村醫接觸最多的五種傳染性疾病分別是上感、其他感染性腹瀉、流行性腮腺炎、水痘和痢疾。由于村衛生室沒有實驗室檢驗設備，因此村醫主要通過病人的癥狀或體征對傳染病進行臨床診斷。村醫認為自己能夠做出診斷的前五位傳染病分別是:流行性腮腺炎、水痘、痢疾、流感和急性出血性結膜炎；認為自己能夠做出疑似診斷的前五位出染病分別是手足口病、肺結核、食物中毒、淋病/梅毒和其他感染性腹瀉；認為自己無法判斷的傳染病主要有乙肝、出血熱和狂犬?。ū?）。

表3 村醫對15種農村常見傳染病的臨床診斷能力

2.3.3 對傳染病的報告及調查核實能力

75.9 %的村醫在發現病人為傳染?。ɑ蛞伤疲┗颊邥r，會立即報告鄉鎮衛生院；另外不同的村醫管理模式對傳染病的報告方式也有所影響:“一村一所”的管理模式下村醫發現傳染病后會進行網絡直報的占20.2%，而“一村多所”的村醫進行網絡直報的比例僅為1.2%，尚有25.0%的醫生仍會采用旬報，即每10天報告一次（表4）。

表4 不同管理模式下村醫對傳染病的報告方式比較

調查發現，77.1%的村醫參與過傳染病的調查核實，一半以上的村醫在傳染病的調查核實中做過以下工作:聯系病人或其家屬并告知其傳染病的確診結果及注意事項（68.8%）；核實病人的發病過程、臨床癥狀和體征（51.0%）；核實病人的外出史、接觸史（55.7%）；調查病人的密切接觸者（54.2%）；對村民進行宣傳教育，防止疫情擴散（63.6%）。另外還有36.8%的村醫協助過縣疾控中心或鄉鎮衛生院對病人采樣送檢。

3 討論和建議

2003年SARS以來，國家在傳染病監測體系的建設上投入了大量的人力、物力和財力，并于2004年建立了基于網絡平臺的法定傳染病實時報告系統。至2007年底，該系統已經覆蓋了79%的鎮級醫院、96%的縣級以上醫療機構和100%的疾病預防控制中心，但尚未有報告覆蓋到村級衛生機構。村衛生室作為農村三級預防保健網的網底，加強和完善村衛生室在傳染病疫情監測網絡中的作用是非常必要的?！秱魅静》乐畏ā芳皣覀魅静∫咔閳蟾婀芾碇贫葘τ陂_展傳染病監測的人員素質及硬件設備等都提出了相應要求［10-11］，有研究認為，當前村醫存在人員數量相對不足、老齡化、素質偏低、缺乏規范化培訓等問題，并且村醫的服務效率較低，存在嚴重“重醫輕防”現象［12-13］；也有研究指出村衛生室設備簡陋，村醫傳染病報告意識差，傳染病診斷水平低是影響傳染病監測開展的重要因素［14-15］。因此，村級衛生機構現有的資源和條件并不適合傳統的傳染病監測系統，癥狀監測可以作為一種有效的監測手段對現有的監測系統進行補充。

結果顯示，依托公共衛生服務均等化項目的實施，村級衛生機構已具備了提供公共衛生服務的資源和條件，村醫具有基本的傳染病防治能力和網絡報告能力，癥狀監測系統在村衛生室的建立具有可行性，但仍存在以下問題:一是村衛生室衛生服務可及性較差，在一定程度上影響農村居民對村衛生室的利用和病人的流向；二是自農村經濟體制改革后，村級衛生機構的組織與管理模式逐漸多樣化，不同的管理模式對村衛生室的規模、就診量以及服務功能具有較大影響［16-17］；三是村醫對農村常見傳染病的診斷能力有限，不能滿足國家法定傳染病報告系統的要求；四是村醫對電腦的使用仍具有一定的局限性，電腦操作技能還有待進一步提高。因此，為在農村地區建立傳染病癥狀監測系統，提出如下政策建議。

3.1 完善村衛生室管理模式，提高衛生服務可及性

醫療機構的規模、地理位置、就診量、服務對象與服務范圍等是選擇監測點時重要的考慮因素?！耙淮逡凰惫芾砟Ｊ较麓逍l生室的門診量較大，病人較集中，公共衛生服務職能明確，有利于癥狀監測的開展。而“一村多所”模式下的村衛生室門診量小，病人分散，且不少村衛生室并不承擔當地的公共衛生工作，開展癥狀監測時的依從性較低。新醫改方案明確提出要采取多種形式支持村衛生室建設，使每個行政村都有一所村衛生室，大力改善農村醫療衛生條件，提高服務質量。因此，在合理布局村衛生室設置的基礎上，要完善村衛生室“一村一所”的管理模式，提高村衛生室衛生服務的可及性，促進傳染病癥狀監測工作的開展。

3.2 明確目標監測疾病，促進資源的有效利用

在確定監測的癥狀種類前，首先需明確監測的目標疾病，目標疾病決定了將何種癥候群納入監測范圍，并可提示優先關注的癥候群類別。［6］明確公共衛生服務的目標和任務有助于衛生資源的優化配置和有效利用。流感、其他感染性腹瀉、流行性腮腺炎、水痘、痢疾、麻疹等傳染病在農村地區流行的可能性較大，且村醫的診斷能力較強，可作為優先關注的目標疾病，相應的目標監測癥候群則為流感（類流感）癥候群、發熱呼吸道癥候群、腹瀉癥候群、出疹癥候群。對于村醫只能做出疑似診斷或難以診斷的傳染病，也可利用癥狀監測來早期識別。另外，一些傳染病指示意義不大但就診頻率較高的癥狀如頭痛、腹痛等不建議納入監測癥狀，因為研究結果顯示慢性胃腸道感染和高血壓在村醫接診的疾病類型中分別排名第三位和第四位，這些病人常常會因為腹痛、頭痛等癥狀就診，很可能產生虛假信號，容易導致衛生資源的浪費。

3.3 充分利用信息網絡技術，搭建癥狀監測報告平臺

醫療機構監測數據的電子化程度是影響癥狀監測系統廣泛與持久開展的重要因素［7，18］，日益發達的現代信息網絡技術可以為癥狀監測報告平臺的搭建提供有力支持。新醫改政策強調加快醫療衛生信息系統建設，完善以疾病控制網絡為主體的公共衛生信息系統，提高預測預警和分析報告能力。網絡直報是癥狀監測數據報告的首選方式，但應盡量簡化監測系統的操作模塊，采用點擊或下拉菜單的方式，減少村醫打字輸入的需要。監測數據的質量控制與管理以及系統信息的發布也可通過網絡平臺與村醫直接傳達與交流。值得注意的是，村衛生室營業時間的連續性、監測設備的穩定性等都在一定程度上影響數據傳輸的頻率。由于手機使用的普及，短信可考慮作為數據傳輸的補充途徑。村醫作為監測數據收集人員，其自身素質尤其是使用電腦的能力也是決定數據采集與傳輸的重要方面。因此，建立健全村醫培訓體系也是提高村醫傳染病監測能力的重要措施。

3.4 大力推進鄉村一體化管理，完善監測信號響應機制

鄉鎮衛生院作為與村衛生室聯系最緊密的醫療機構同時也承擔了當地主要的公共衛生服務職能。通過“鄉村一體化管理”將村衛生室納入鄉鎮衛生院管理，形成鄉村兩級既分工又合作的利益聯合體，不僅有利于村衛生室公共衛生服務的開展，還可以擴大癥狀監測的服務范圍。在傳染病的早期預警中，鄉村一體化管理可以有效促進監測信號的快速響應。鄉鎮衛生院與村衛生室可共同承擔監測信號的響應與核實工作，包括查找、追蹤和調查傳染病患者，對村民進行宣傳教育以防止疫情擴散，密切關注疾病的發展態勢、展開現場調查與采集樣本等。

致謝

感謝歐盟第七輪研究框架項目的資助，感謝江西省疾病預防控制中心、奉新縣疾病預防控制中心、永修縣疾病預防控制中心對項目開展和資料收集給予的大力支持。

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The feasibility of developing a syndrom ic surveillance system in rural China:A case study of two counties in Jiangxi province

ZHU Yi-pin1，YU Miao1，YANG Fu-qiang2，ZHOU Jiang-dong3，YANG Jun4，ZHAO Qi1，XU Biao1
1.School of Public Health，Fudan University，Key Laboratory of Public Health Safety，Ministry of Education，Shanghai200032，China 2.Center for Disease Control and Prevention of Jiangxi Province，Jiangxi Nanchang 330029，China 3.Center for Disease Control and Prevention of Fengxin County，Jiangxi Yichun 330799，China 4.Center for Disease Control and Prevention of Yongxiu County，Jiangxi Jiujiang 330304，China

Objective:In this paper，we determine the feasibility of developing a syndromic surveillance system in rural China for detecting infectious diseases early.Methods:In total，253 village doctors from 155 village health clinicswere investigated.We designed questionnaires and conducted focus group discussions to collect information about resource allocation in village health clinics.We also collected information about doctors'capacity to implement syndromic surveillance and their perceptions of this.Results:Village health clinics under standard management are well suited to implementation of syndromic surveillance.Internet is the bestway to report surveillance data.12.5% of the directors of the village clinicswere unable to use computers.Upper respiratory infection，infectious diarrhea，mumps，chicken pox and dysentery were themost common infectious diseases in rural villages.84.6%of the village doctors could diagnosemumps by clinical symptoms，and 71.5%could diagnose chicken pox.75.9%of the village doctors tended to report infected patients to township hospitals，and 77.1%of the village doctors were involved inverifying and investigating infectious diseases in the field.Conclusions:Establishing syndromic surveillance systems in village health clinics is feasible，and the following should be the focus of attention:（1）improving themanagement model of village health clinics for better accessibility to public health service；（2）identifying specific infectious diseases so that health resources can be effectively utilized；（3）taking full advantage of IT and building a syndromic surveillance reporting platform；and（4）promoting village-wide integrated management for rapid response to warning signals.

Infectious disease；Syndromic surveillance；Village health clinic；Village doctor

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.011

2013-03-12

2013-04-01

（編輯 趙曉娟）

歐盟第七輪研究框架項目（241900）

祝依品，女（1988年—），碩士研究生，主要研究方向為農村衛生政策。E-mail:zhuyipin717@163.com

趙琦。E-mail:zhaoqi@shmu.edu.cn