蘭州地區住院嬰幼兒維生素D 營養狀況及影響因素

楊 慧 李宇寧 李衛國 姜 莉 徐 暉 周曉菊

嬰幼兒是維生素D( Vit D) 缺乏的高危人群，美國［1］、加拿大［2］和澳大利亞［3］等發達國家嬰幼兒Vit D 缺乏仍有較高的發生率。中國湖南［4］、北京［5］和浙江［6］等地區的Vit D 營養狀況研究提示，兒童及青少年Vit D 缺乏發生率也較高。研究發現Vit D 缺乏不僅與嬰幼兒營養性佝僂病相關［3］，還能顯著增加患呼吸道感染［7］、哮喘［8］、肺結核［9］、肥胖［10］、糖尿病、腫瘤和心血管疾病的風險［11，12］。中國西部地區由于經濟文化相對落后且緯度較高，前期研究［13］發現蘭州地區1 ～3 歲健康嬰幼兒25-( OH) D 水平為(16.2 ±6.9) ng·mL-1，其營養狀態不容樂觀。

1 方法

1.1 納入標準 ①本研究基于檢測蘭州地區嬰幼兒25-( OH) D 水平并調查Vit D 缺乏可能的相關因素，檢測血清25-( OH) D 水平是本研究的重要手段，考慮到蘭州地區兒童健康體檢無靜脈采血項目，同時也考慮到急性感染性疾病可能與Vit D 營養狀況關聯性較小，故選擇因急性呼吸道感染、急性腸炎、顱內感染、熱性驚厥等急性疾病住院嬰幼兒為對象( 相關倫理審查批件號:LDYYLL2012-002) 。并剔除影響鈣磷代謝的慢性疾病者，如甲狀旁腺功能亢進或減退，肝膽、胃腸道、腎臟疾病和遺傳代謝性疾病等；各種原因導致喂養困難者( 如嚴重食物過敏) ； 免疫缺陷、自身免疫性疾病和服用糖皮質激素者；②現居住在蘭州地區( 包括主城區和所轄區縣) ；③最近3 個月內外出蘭州＜5 d；④住院患兒家長同意在疾病治療中檢測25-( OH) D 水平并配合問卷調查。

1.2 排除標準 ①問卷填寫不完整者；②血清樣本溶血導致無法檢測25-( OH) D 者。

1.3 問卷設計 在前期研究［13，14］的基礎上并參考相關文獻［15］自行設計調查問卷，主要內容包括: ①嬰兒社會人口學基本資料:月齡，性別，調查時身高和體重； ②選擇與Vit D 營養狀況可能有關的因素，包括喂養情況、Vit D 補充情況、平均戶外活動時間。

1.4 血清25-( OH) D 檢測 患兒空腹取靜脈血2 mL，分離血清，-80℃冰箱保存。血清標本統一送至第三方醫學檢驗中心，具備美國病理學家協會審核的Vit D 室間質控，采用LC-MS-MS 法檢測( 美國AB SCIEX 公司API 4000) ，線性范圍1 ～100 ng·mL-1。

1.5 質量控制 ①問卷于我院兒科預調查，并由專人對調查人員進行培訓，問卷調查于患兒入院當日由其養護人完成。②體重測量統一采用立式杠桿秤，測量值精確至0.1 kg；身高測量采用身高計或固定于墻壁上的立尺測定，測量值精確至0.1 cm；均以1 次測量值為記錄值。③應用維生素D 外部質量評估方案( DEQAS) 進行25-( OH) D 檢測質量控制，DEQAS 發放的5 份質控樣本測定偏差分別為13.7%、1.6%、12.1%、7.3%和3.3%，達到±25%以內要求。

1.6 Vit D 營養狀況判斷標準 血清25-( OH) D( ng·mL-1) ＜20 為Vit D 缺乏，～30 為Vit D 不足，～150 為Vit D充足［12，16］。

1.7 統計學方法 問卷調查原始數據匯總后，由課題組專人統計。采用SPSS 18.0 軟件進行分析。計量資料以x±s表示，方差分析比較組間差異；計數資料以百分比表示，用行×列表χ2檢驗比較組間差異。Vit D 可能的相關因素與賦值: ①1 ～6 月齡=1，～12 月齡=2，～24 月齡=3，～36月齡=4；②冬季=1，春季=2，夏季=3，秋季=4；③尚未外出戶外活動=1，戶外活動＜30 min·d-1=2，戶外活動≥30 min·d-1=3；④6 月齡內喂養方式:純母乳=1，部分母乳=2，配方奶=3； ⑤Vit D 補充: 從未補充=1，近3 個月未補充=2，近3 個月補充 =3；⑥血清25-( OH) D 水平 ＜20 ng·mL-1=1，＞20 ng·mL-1=0。用Logistic 回歸分析Vit D 缺乏的危險因素，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2011 年3 月至2012 年8 月共納入405 名嬰幼兒，其中31 名被排除(10 名未填寫Vit D 補充情況，12名未填寫戶外活動時間，9 名血清標本溶血) ，有效分析人群374 名。男227 名，女147 名；1 ～6 月齡98 名，～12 月齡106 名，～24 月齡107 名，～36 月齡63 名，平均( 13.7 ±9.4) 月齡( 表1) 。

2.2 Vit D 營養狀況的單因素分析 如表1 所示，374 名分析人群平均血清25-( OH) D 水平為( 30.4 ± 14.9) ng·mL-1，其中73 名( 19.5%) Vit D 缺乏，110 名( 29.4%) Vit D 不足，191 名(51.1%) Vit D 充足； 即使近3 個月有Vit D的補充，仍有10.2%( 13/128) 的嬰幼兒出現Vit D 缺乏。Vit D 缺乏檢出率在性別間差異無統計學意義( χ2=2.66，P=0.264) 。純母乳喂養者的Vit D 缺乏檢出率為30.0%，低于部分母乳喂養和配方奶喂養者( χ2= 32.02，P =0.000) ；戶外活動時間≥30 min·d-1者的Vit D 缺乏檢出率顯著低于尚未外出戶外活動和戶外活動＜30 min·d-1者( χ2=20.14，P=0.000) 。隨著季節的變遷，Vit D 營養狀況分布有顯著差異( χ2=18.88，P =0.004) 。冬春季Vit D缺乏及不足的檢出率明顯高于夏秋季，嬰幼兒Vit D 缺乏檢出率在春季為29%，秋季為13%。

表1 還顯示，從未補充Vit D 者的Vit D 缺乏檢出率為32.7%，低于近3 個月未補充和補充者( χ2=28.64，P =0.000) ；進一步分析各月齡組Vit D 補充情況，1 ～6、～12、～24 和～36 月齡組從未補充Vit D 比例分別為32.0%、32.7%、18.3%和17.0%，呈下降趨勢，提示嬰幼兒開始補充Vit D 時間較晚；而在近3 個月內未補充Vit D 在4 個月齡組的比例分別為3.0%、26.3%、46.5%和24.2%，近3個月內補充Vit D 的比例分別為37.5%、25.0%、26.6%和10.9%，在24 月齡后均呈下降趨勢，提示結束補充Vit D 時間較早。同時，不同季節、喂養方式、Vit D 補充、戶外活動各因素間的25-( OH) D 水平有顯著差異( F 值分別為3.203、6.797、9.857 和6.893，P 均＜0.05) 。

表1 嬰幼兒Vit D 營養狀況的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of vitamin D status in infants and toddlers

2.4 Vit D 缺乏的多因素分析 表1 中Vit D 營養狀況差異有統計學意義的變量進入Logistic 回歸模型，如表2 所示，≤6 月齡嬰兒更易出現Vit D 缺乏( OR =3.67，95%CI:1.25 ～10.76) ；每天戶外活動＜30 min( OR=2.41，95%CI:1.22 ～4.76) 和未補充Vit D( OR =5.21，95%CI: 2.48 ～10.97) 是Vit D 缺乏的危險因素；6 月齡以下純母乳喂養( OR=40.94，95%CI:5.07 ～330.36) 和部分母乳喂養的嬰兒( OR=12.21，95%CI:1.41 ～105.65) 較配方奶喂養兒更易出現Vit D 缺乏。

3 討論

流行病學調查發現全球有近10 億人Vit D 缺乏或不足［15］。在美國約50%的0 ～5 歲兒童存在Vit D 缺乏或不足［17］。即使在陽光充足的土耳其，嬰兒Vit D 缺乏也普遍存在［18］。與蘭州市同緯度的阿富汗108 名6 ～48 月齡嬰幼兒中有73%血清25-( OH) D ＜8 ng·mL-1［19］。本研究發現蘭州地區0 ～3 歲嬰幼兒Vit D 缺乏檢出率與杭州市1 ～5 歲兒童接近［6］；48.9%的嬰幼兒處于Vit D 不足或缺乏，與美國5 歲以下兒童調查結果相近［17］； 蘭州地區25-( OH) D 水平為(30.4 ±14.9) ng·mL-1，明顯低于湖南地區3 月齡至3 歲嬰幼兒［4］和南京0 ～6 歲兒童［20］，而稍高于同為北方城市的北京［5］。本研究顯示≤6 月齡嬰兒Vit D缺乏較其他月齡組兒童嚴重，可能原因是戶外活動少，飲食較單一，也可能與開始補充Vit D 的時間較遲有關； ～36月齡組血清25-( OH) D 水平較～12 和～24 月齡組有降低趨勢，但差異無統計學意義，原因可能與中國Vit D 缺乏防治指南對2 歲以上兒童Vit D 補充暫無推薦意見，24 月齡以上的幼兒補充Vit D 較其他月齡組嬰幼兒明顯減少有關。

表2 嬰幼兒25-( OH) D 營養狀況影響因素的Logistic 回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of 25-( OH) D status in infants and toddlers

既往研究Vit D 營養狀況多采用酶聯免疫法或放射免疫法檢測血清25-( OH) D 水平，但放射免疫存在產生放射性廢物、變異性大和易受干擾等缺點，同時酶聯免疫法還不能區分25-( OH) D2和25-( OH) D3，具有一定的局限性。LC-MS-MS 法特異性和靈敏度高，是目前測定血清25-( OH) D 水平最準確的方法［21～23］。同時本研究送檢的第三方醫學檢驗中心具備美國病理學家協會審核的Vit D 室間質控，同時還應用DEQAS 作為獨立質量控制，保證了研究數據的可靠性。人體Vit D 主要通過B 段紫外線( 波長290 ～315 nm) 照射皮膚合成。通常在經過漫長的冬季后，春季嬰幼兒血清25-( OH) D 水平最低。在緯度35°以上地區的冬季即使有足夠的戶外活動也只有少量Vit D 合成甚至不能合成［24］。蘭州市地處中國西北，冬季寒冷，空氣質量居全國倒數第二［25］。各種灰塵、煙粒、廢氣的增多，可阻擋部分B 段紫外線到達地面［26］，導致內源性Vit D 合成明顯減少，本組人群春冬季Vit D 缺乏和不足的檢出率為62.5%和53.2%，可能涉及上述氣候等因素的影響。因此，應加強嬰幼兒Vit D 補充及富含Vit D 食物的攝入，尤其在冬春季。

本研究調查過程中發現高達42.4%的嬰幼兒從未補充Vit D，原因可能有:①35%的家長及部分醫生對Vit D 缺乏的危害認識不足，近50%的家長擔心Vit D 補充過多造成中毒和不良影響；②Vit D 缺乏防治指南的推廣不夠； ③重視補充鈣劑、忽視補充Vit D 也在一定程度上阻礙了Vit D的補充。Gordon 等［27］研究證實補充Vit D 能顯著提高血清25-( OH) D 的濃度。由于蘭州市本地居民攝入的海產魚類很少，嬰幼兒僅通過添加輔食補充Vit D 難以滿足需要。有研究顯示4 月齡嬰兒無Vit D 補充是其缺乏最主要的危險因素，純母乳喂養雖不能構成Vit D 缺乏的獨立危險因素，但純母乳喂養是嬰兒Vit D 攝入少的主要原因［28］。本研究發現純母乳喂養兒Vit D 缺乏檢出率明顯高于部分母乳喂養和配方奶喂養兒。在中國目前除配方奶以外極少有強化Vit D 的食物，因此對嬰幼兒補充Vit D 是十分必要的。

美國兒科學會［15］及中華醫學會兒科學分會［29，30］均修訂了Vit D 缺乏防治指南，推薦嬰兒生后數天即給予補充Vit D 400 U·d-1。目前，我國對2 歲以上兒童尚無明確的推薦量，所以2 歲以上的兒童補充Vit D 較少。盡管有眾多Vit D 補充指南發布［31］，由于指南的推廣不夠，嬰幼兒Vit D補充現狀仍不容樂觀。美國最近的調查［32］發現僅有1% ～13%的嬰兒在出生后第1 年按2008 年的推薦量［15］補充Vit D。本文顯示蘭州地區嬰幼兒Vit D 補充率較低( 57.6%) ，并且存在開始時間晚、結束時間早的問題。兒科醫生、兒童保鍵醫生及社區醫療人員應推廣Vit D 補充的建議及鼓勵嬰幼兒攝入富含Vit D 的食物，在防曬的同時鼓勵嬰幼兒戶外活動，尤其是在日照少的冬春季；同時應宣傳Vit D 補充的相關知識，解決家長擔心的Vit D 中毒及補充Vit D 不良影響等相關問題，幫助家長克服補充Vit D 的阻礙。

本研究的不足之處:①納入對象為住院嬰幼兒，不能完全代表社區嬰幼兒Vit D 水平； ②調查過程中因家長的回憶誤差及表達欠清晰，對奶量和補充Vit D 無法明確量化。

[1]Mansbach JM, Ginde AA, Camargo CA.Serum 25-Hydroxyvitamin D levels among US children aged 1 to 11 years: do children need more vitamin D？ Pediatrics,2009,124(5):1404-1410

[2]Ward LM, Gaboury I, Ladhani M,et al. Vitamin D-deficiency rickets among children in Canada.CMAJ,2007,177(2):161-166

[3]Munns CF,Simm PJ,Rodda CP, et al. Incidence of vitamin D deficiency rickets among Australian children: an Australian Paediatric Surveillance Unit study. Med J Aust,2012,196(7):466-468

[4]Mo LY(莫麗亞),Jiang YL, Lai Y, et al. Investigation on normal reference value of serum 25-hydroxy vitamin D3 of infants in Hunan. Practical Preventive Medicine(實用預防醫學),2009,15(6):1861-1862

[5]Zhang Q(張倩), Zhao J, Zhang HM,et al. Association between vitamin D status and bone mass of children in the suburbs of Beijing. China Preventive Medicine(中國預防醫學雜志),2010,21(8):773-777

[6]Zhu ZW,Zhan JY,Shao J ,et al. High prevalence of vitamin D deficiency among children aged 1 month to 16 years in Hangzhou, China. BMC public health,2012,12: 126

[7]Camargo CA,Ganmaa D,Frazier AL, et al. Randomized trial of vitamin D supplementation and risk of acute respiratory infection in Mongolia. Pediatrics,2012,130(3): 561-567

[8]Paul G,Brehm JM, Alcorn JF, et al. Vitamin D and asthma.Am J Respir Crit Care Med,2012,185(2): 124-132

[9]Williams B,Williams AJ,Anderson ST . Vitamin D deficiency and insufficiency in children with tuberculosis. Pediatr Infect Dis J,2008,27(10):941-942

[10]Pacifico L,Anania C,Osborn JF,et al. Low 25(OH)D-3 levels are associated with total adiposity, metabolic syndrome, and hypertension in Caucasian children and adolescents. Eur J Endocrinol,2011,165(4): 603-611

[11]Misra M, Pacaud D,Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: Review of current knowledge and recommendations. Pediatrics,2008,122(2):398-417

[12]Holick MF. High prevalence of Vitamin D inadequacy and implications for health. Mayo Clin Proc,2006,81(3):353-373

[13]Gong YG(弓毅谷), Li YN, Zhang WH, et al. Correlation between vitamin D receptor genetic polymorphism and 25-hydroxyvitamin D3 in vitamin D deficiency rickets.Chinese Journal of Contemporary Pediatrics(中國當代兒科雜志),2010,12(7): 544-546

[14]Lu JJ(盧娟娟), Li YN, Jin Y, et al. Association of the vitamin D receptor gene start codon polymorphism with delayed rickets. Chin J Pediatr(中華兒科雜志),2007,45(1): 46-50

[15]Wagner CL,Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics,2008,122(5):1142-1152

[16]Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med,2007(3),357:266-281

[17]Kumar J, Muntner P,Kaskel FJ, et al. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children:NHANES 2001-2004. Pediatrics,2009,124 (3):362-370

[18]Hatun S,Ozkan B,Orbak Z, et al. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr,2005,135(2):279-282

[19]Manaseki-Holland S,Mughal MZ,Bhutta Z, et al. Vitamin D status of socio-economically deprived children in Kabul, Int J Vitam Nutr Res,2008,78(1):16-20

[20]Liang GY(梁冠禹), Qin R, Zhang XJ, et al. et al. Study on the levels of 25-hydroxyvitamin D,parathyroid hormone,bonespecific alkaline phosphatase of children aged 0 -10 years in Nanjing. Chinese Journal of Child Health Care(中國兒童保健雜志),2009,17(1):15-16

[21]Wallace AM,Gibson S,dela Hunty A, et al. Measurement of 25-hydroxyvitamin D in the clinical laboratory: current procedures, performance characteristics and limitations.Steroids,2010,75(7):477-488

[22]Moon HW,Cho JH,Hur M, et al. Comparison of four current 25-hydroxyvitamin D assays. Clin Biochem,2012,45(4-5):326-330

[23]van den Ouweland JM,Beijers AM,Demacker PN, et al.Measurement of 25-OH-Vitamin D in human serum using liquid chromatography tandem-mass spectrometry with comparison to radioimmunoassay and automated immunoassay. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2010,878(15-16):1163-1168

[24]Webb Ar,Kline L,Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab,1988,67(2):373-378

[25]楊東平,自然之友.中國環境發展報告.北京:社會科學文獻出版社.2012

[26]Zhang W(張武), Zhang L, Zhang J,et al. The relations between solar ultraviolet radiation and air pollution in Lanzhou.Journal of Lanzhou University(Natural Sciences)(蘭州大學學報自然科學版),2004,40(5):100-105

[27]Gordon CM,Williams AL,Feldman HA, et al. Treatment of hypovitaminosis D in infants and toddlers. J Clin Endocrinol Metab,2008,93(7):2716-2721

[28]Merewood A,Mehta SD,Grossman X, et al. Vitamin D status among 4-month-old Infants in New England: A prospective cohort study. J Hum Lact,2012,28(2):159-166

[29]The Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics, The Subspecialty Group of Child Health Care,Chinese Pediatric Society, Chinese Medical Association, The Cooperation Group of Prevention and Treatment of Rickets of Vitamin D Deficiency in Childhood. Recommendation for prevention and treatment of rickets of vitamin D deficiency in childhood. Chin J Pediatr(中華兒科雜志),2008,46(3):190-191

[30]The Subspecialty Group of Child Health Care, The Society of Pediatrics, Chinese Medical Association, The Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics.Recommendations for prevention and treatment of trace nutrients deficiency in children.Chin J Pediatr(中華兒科雜志),2010,48(7):502-509

[31]Li WG(李衛國),Li YN, Zhang XM, et al. Evaluating nine clinical practice guidelines for vitamin D supplementation in children and adolescents with AGREE Ⅱ: recommendations and controversies. Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志),2012,7(5):372-379

[32]Perrine CG,Sharma AJ, Jefferds ME, et al. Adherence to vitamin D recommendations among US infants. Pediatrics,2010,125(4):627-632