腦卒中并發糖尿病患者營養風險篩查①

丁小敏，趙煥英，邢鳳梅，楊坤，鄧榮悅，趙慧玉，王莉

腦卒中和糖尿病都是營養相關性疾病，營養風險發生率較高。腦卒中后的營養教育和管理是治療中的重要組成部分。2005年美國腦卒中指南中提出：對所有腦卒中患者進行營養基線評定，采取措施糾正或改善患者的營養障礙[1]。本研究以腦卒中并發糖尿病患者為對象，進行營養狀況調查，以期為合理的營養支持提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年10月～2012年6月在河北聯合大學附屬醫院神經內科住院的腦卒中并發糖尿病患者，診斷符合第4屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準并經頭顱CT或MRI證實，以及WHO 1999年糖尿病診斷標準。入選標準：①年齡≥45歲；②意識清楚，能夠經口進食；③患者或家屬配合且簽署知情同意書。排除標準：①并發嚴重感染、嚴重消化道疾病、活動性肝腎疾病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭；②既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

入選患者于入院次日早晨收集患者基本資料，應用營養風險篩查量表(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)[2]進行營養狀況評價，應用三諾安準快速血糖儀采集患者指端末梢血測量清晨空腹血糖和早餐后2 h血糖。由研究者本人對患者進行詢問及人體測量，對患者均按照統一的調查問卷和相同標準進行評定。調查前向患者本人或家屬說明篩查的意義并簽署知情同意書。

1.3 研究工具

1.3.1 調查表 ①一般情況：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、保險形式等；②疾病狀況：包括腦卒中類型、是否首發、確診糖尿病時間(年)、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖尿病治療方式及其他慢性病等；③NRS2002：包括4個方面評估內容，即原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度、近3個月體重的變化、人體測量和近1周飲食攝入量的變化。

1.3.2 人體測量 包括身高和體重的測量。身高的測量于清晨、免鞋，用經過校正的身高計測量，精確到0.5 cm。體重的測量于清晨空腹、著病員服、免鞋，用經過校正的體重計測量，精確到0.1 kg。計算體質量指數(BMI)。對無法站立、難以正確回答提問等無法獲得準確BMI的患者，采用血清白蛋白評價。

1.3.3 血清白蛋白(ALB)測定 清晨空腹抽血，由檢驗科統一測量。

1.4 評價標準

①營養風險：NRS2002總分≥3分；②營養不良 ： BMI＜18.5 kg/m2或 ALB＜35 g/L 為 營 養 不 足 ，18.5～24 kg/m2為體重正常，24～28 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖[3]。

1.5 統計學分析

所有資料均以SPSS 13.0軟件包建立數據庫并錄入數據。進行描述性分析，計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

共納入患者372例，其中男性202例(54.3%)，女性 170例(45.7%)；年齡 45～86歲，平均(61.84±8.59)歲；出血性腦卒中33例，缺血性腦卒中316例，混合性腦卒中23例；首發腦卒中273例，非首發腦卒中99例。清晨空腹血糖(8.86±2.02)mmol/L，早餐后2 h血糖(13.91±2.63)mmol/L。

2.2 營養不良及營養風險發生率

營養不足、營養風險、超重、肥胖發生率分別為11.3%、35.8%、35.2%、12.1%。見表1。

表1 腦卒中并發糖尿病患者營養不良、營養風險發生率

2.3 營養不足分布

非首發腦卒中患者營養不足發生率顯著高于首發者營養不足發生率(P＜0.001)。不同性別及年齡患者營養不足發生率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.4 營養風險分布

60歲以上患者營養風險發生率顯著高于60歲以下者(P=0.001)。非首發腦卒中患者營養風險發生率顯著高于首發者(P＜0.001)。不同性別患者營養風險發生率無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表2 營養不足分布(n)

表3 營養風險分布(n)

2.5 BMI與營養風險的關系

營養不足、體重正常、超重、肥胖患者存在營養風險者分別占測定BMI總人數的5.8%、15.3%、9.2%、2.9%。見表4。

表4 不同BMI營養風險發生情況(n)

3 討論

NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)在循證醫學的基礎上制定的一種營養評定方法[2]。ESPEN推薦NRS2002作為住院患者營養風險篩查的首選工具。該法快速、簡便、易行、可操作性強[4]。但在神志不清、無法站立、難以正確回答提問和準確測量BMI的腦卒中患者中使用受到限制。

本研究調查372例患者，其中347例患者成功完成NRS2002篩查并追蹤到出院。NRS2002適用率為93.3%，提示對腦卒中并發糖尿病患者有較高適用性。

本次調查顯示，腦卒中并發糖尿病患者營養不足和營養風險發生率分別為11.3%和35.8%。國內研究中，2005年3月～2006年4月對我國東中西部13個大城市19所三甲醫院住院患者的調查顯示，18～90歲、住院1 d以上、神志清楚的神經內科患者，營養不足及營養風險發生率分別為4.2%和36.6%[5]。2010年11月～2011年4月在中國醫科大學附屬盛京醫院住院、18～80歲、住院48 h以上、神志清楚的腦卒中患者營養不足和營養風險的發生率分別為7.6%和34.7%[6]；2005年3月～2006年3月天津市三級甲等醫院神經內科住院24 h以上、神志清楚的患者，營養風險發生率為58.0%[7]。

國外研究中，2003年FOOD(feed or ordinary diet)試驗協作組進行的一項前瞻性、大規模、多中心研究結果顯示，2995例急性期卒中患者中279例(9%)被診斷為營養不良[8]。2008年對澳大利亞、捷克、埃及等26個醫療部門實施的一項前瞻性隊列研究顯示，神經內科患者營養風險發生率為46%[9]。本研究結果與國內外研究結果均相近。

本研究顯示，60歲以上患者營養風險發生率顯著高于60歲以下者。隨著年齡的增長，機體各器官功能減退和代謝能力下降[10]，身體狀況逐漸變差，60歲以上老人更應該注意加強營養攝入。非首發腦卒中患者營養不足、營養風險發生率高于首發腦卒中患者，這可能與腦卒中反復發作，神經功能受損，引起諸如肢體癱瘓、咀嚼無力、感覺異常、視力障礙、失認失用等，影響患者進食能力有關。

在體重正常、超重、肥胖的患者中，存在營養風險者占27.4%。因此，在重視營養不足患者的同時，應該注意對其他患者的營養風險篩查，給予患者及時有效的營養支持，以防因營養相關并發癥對患者治療和預后帶來影響。非低BMI患者之所以依然有發生營養風險的可能，是由于BMI只考慮患者當前的體重，并未考慮患者病情的動態變化；而NRS2002不僅考慮患者BMI，還考慮患者近3個月體重的變化和近1周飲食攝入量的變化，能夠反映患者近期營養變化情況和急性營養水平，對患者營養風險有更好的預見性。

高營養風險是導致臨床結局惡化的重要原因。本研究顯示，腦卒中并發糖尿病患者營養風險發生率達35.8%，尤其多見于60歲以上、非首發腦卒中患者。臨床工作者應引起重視，給予此類患者及時有效的營養干預，以全面改善患者機體狀態，促進患者康復。

[1]Adams H,Adams R,Del Zoppo G,et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke：2005 guidelines update.A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2005,36(4)：916-923.

[2]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4)：415-421.

[3]中華人民共和國衛生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[M].北京：人民衛生出版社,2006：1-46.

[4]Shirodkar M,Mohandas KM.Subjective global assessment：a simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians[J].Indian J Gastroenterol,2005,24(6)：246-250.

[5]蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東中西部大城市三甲醫院營養不良(不足)、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查[J].中國臨床營養雜志,2008,16(6)：335-337.

[6]車千紅,趙晴,郭佳琦.內科常見疾病住院患者營養風險篩查分析評價[J].山東大學學報(醫學版),2012,50(2)：128-134.

[7]常艷,鄭文郁,陳鄢津,等.應用營養風險篩查2002方法對天津市三級甲等醫院住院患者營養風險、營養不足篩查、營養支持情況調查[J].中華臨床營養雜志,2010,18(5)：272-275.

[8]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke：observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34：1450-1455.

[9]Sorensen J,Kondrup J,Prokopowicz J,et al.EuroOOPS：An international,multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome[J].Clin Nutr,2008,27(3)：340-349.

[10]朱海英,于常英.老年住院患者營養風險、營養不良(不足與超重)發生率及營養支持現狀[J].中國老年學雜志,2012,32(10)：2057-2059.