PBL教學在呼吸內科臨床見習教學中的應用體會

王小江　李承紅

【摘要】PBL是以問題為導向的教學方法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式。在呼吸內科臨床見習中采用PBL教學，結果表明PBL教學應用于呼吸科臨床見習教學是可行的、有效的，不僅能夠培養醫學生主動、自主的學習習慣，正規的綜合，分析判斷病例的臨床思維能力，而且能幫助醫學生逐步樹立關心和關愛病人觀念，取得了較好的教學效果。

【關鍵詞】PBL教學 呼吸內科 臨床見習

【中圖分類號】G426 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-5962（2013）06（b）-0019-03

臨床見習是醫學生從課堂走向臨床的第一步，如何在臨床見習階段培養醫學生將理論與臨床實踐有機的結合在一起，提高醫學生的綜合判斷能力，是每一位臨床帶教醫師所面臨的重要問題t同時，隨著醫學模式從簡單的生物醫學模式向社會心理醫學模式的轉換，醫療環境的不斷變化，如何與患者及患者家屬溝通、交流，建立一個良好和諧的執業環境、提高治療的順應性、堅定醫學生的職業認同感等越來越重要。為適應醫學模式轉變的新趨勢，我院呼吸科教研室近年來采用以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），對在我科臨床見習的醫學生進行教學，探索其實踐方法，現總結如下：

1、PBL教學的定義

PBL是以問題為導向的教學方法，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創。國內外研究表明，PBL教學法在臨床教學中優于傳統的講授教學法，目前已成為國際上較流行的一種教學方法。PBL醫學教育是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。

與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主；PBL將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。

2、PBL教學在呼吸內科臨床見習教學的應用

呼吸內科學是集呼吸內科學科、支氣管鏡診斷治療技術、呼吸危重癥為一體的綜合學科，教學內容多而復雜。傳統的見習教學是帶教醫師以教學大綱為依據，以本學科的知識點為重點，以帶教醫師為中心的灌輸式教學模式。見習醫師以帶教醫師為中心，學習的積極性和主動性差，導致既不能很好地掌握本學科的理論知識，也不能很好地密切聯系臨床實際。醫學臨床見習課更重要的是培養見習醫師自主學習的能力、科學思維的能力和解決問題的能力；同時，學習與患者及家屬溝通、交流，以建立一個良好和諧的執業環境、提高治療的順應性。

2.1 帶教醫師是關鍵

教師的角色是指導認知學習技巧的教練。PBL教學要求教師和學生轉變觀念，特別是教師教學觀念的轉換是重點和難點；相信學生的學習和分辨能力，充分發揮和調動學生自學的積極性和主動性是PBL教學中教師工作的核心。為了更好地開展PBL教學，樹立正確PBL的理念，我們積極參加學校組織的帶教醫師培訓，并多次到其他學校學習PBL教學方式及其問題的設計；組織全科骨干教師討論，提高帶教醫師對PBL的認識理解。

PBL作為一種開放式的教學模式，對教師自身的素質和教學技巧都有很高的要求，要求教師不但對本專業、本課程內容熟練掌握，還應當扎實掌握相關學科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要有善于調動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節奏等技巧。同時，臨床見習醫師是一個醫學生開始走向臨床、接觸病人的第一階段，所以帶教醫師嚴謹的工作作風和高尚的醫德醫風，將直接影響著見習醫師今后的醫學生涯的發展。

2.2 見習醫師是主體

以見習醫師為中心，見習醫師必須擔負起臨床學習的責任。對于見習醫師來說，見習階段是從學校走向社會的第一步，要樹立關心和關愛病人觀念，這也是高尚醫德醫風樹立的開始。PBL教學是以學生為中心，見習醫師要以課堂中所學的知識為基礎，有一定的自學能力和綜合能力，將理論與臨床實踐有機的結合在一起，通過對見習中提出問題的解決，培養自己的臨床鑒別和分析能力。

2.3 見習是靈魂

PBL教學的核心是教師課前提出問題、學生查找資料、分組討論和教師總結，我科教研室將此種教學方法應用干呼吸內科的臨床見習教學中，并取得了一定的效果。

2.3.1 帶教醫師課前提出問題

帶教醫師首先要根據授課的內容查閱相關教材、文獻、臨床資料等，然后編寫病例，結合病例提出問題，課前一周發給每位同學。而編寫病例的一個出發點是為了鍛煉見習醫師的臨床思維能力，教育見習醫師不受固定思路的束縛，以免因遺漏有重要診斷價值的病史和體征而造成誤診和漏診，如臨床上呼吸、心血管、胸外等?？萍膊【沙霈F呼吸困難癥狀，在見習這樣的病人時先設定問題引起呼吸困難的常見病因有哪些、不同原因的呼吸困難各有何特點等，并引導見習醫師在采集病例資料時圍繞這一癥狀應用發散式思維，以盡可能獲得更加全面的資料。

醫學是一門實驗科學，見習醫師剛剛步入臨床，他們只有從基礎課上學到的有限的醫學知識，臨床知識匱乏，加之要在短時間內查閱大量的文獻有一定的困難。在使用PB L教學法開始階段發現，見習醫師對見習中的病例非常陌生，往往無從下手，對見習病例提出問題泛泛而表淺，抓不住見習病例的重點。根據這一問題，在見習課前帶教醫師要根據教學大綱的要求，針對見習病種做一些條框式提示，但不能具體，例如支氣管哮喘，問題應從發病誘因、發病機理、臨床癥狀特點及鑒別診斷等方面提示。

2.3.2 見習醫師查找資料

需要見習醫師的主動配合，了解要見習病例的特點，從準備資料開始，結合所學的理論知識、病例去查閱大量的文獻資料，圍繞臨床實際問題及時表達自己的見解與觀點，并積極與其它同學交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此需要見習醫師們有主動學習的自覺性，否則很難達到預期的教學效果和目標。

2.3.3 問題的解答

在獲取完病例信息后，見習醫師分為若干個小組，根據每人收集到的資料對提出的問題進行解答與討論。在討論完成后，每組派一名見習醫師將本組討論的結果進行匯報講解。在匯報過程中，還可以繼續提出問題進行討論。在課堂討論中帶教醫師要調動見習醫師的積極性，并正確的引導見習醫師的臨床思路，培養其綜合分析、判斷的能力。

在臨床接診病人時，醫生最主要的任務是鑒別診斷，是從某一癥狀出發，通過橫向綜合分析，從不同?？葡到y的病種中鑒別出最后的診斷，臨床思維方法與課堂教學方法有很大不同。因此，我科臨床見習帶教醫師在帶教過程中，特別注重學生臨床綜合思維能力的訓練，通過就某一病例設定一系列問題的方式鍛煉學生的臨床思維能力，教育學生不受固定思路的束縛，如咯血是支氣管擴張的常見表現，同時是臨床多種疾病的首發癥狀，在呼吸內科見習過程中，很多見習醫師一見到病人有咯血表現，就直接考慮支氣管擴張，而忽略了進一步的病史詢問和體格檢查。我們設定的問題如引起咯血的常見病因有哪些、不同原因的咯血各有何特點等，然后再具體到病人。通過見習醫師對這些問題的解答，使見習醫師認識到“不同的疾病可能產生共同的癥狀，相同的疾病可能有不同臨床表現”，從而培養見習醫師從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。

2.3.4 帶教醫師總結

討論完成后，帶教醫師要依據每組見習醫師的發言和討論情況，對見習病例歸納總結重點、難點進行分析，同時還要指出見習醫師在整個見習過程中的不足。如在見習支氣管哮喘病例時，可根據見習醫師的討論分析支氣管哮喘的特點，如發病的季節性、遺傳性，急性發作時的性質與特點，以及目前國內外對支氣管哮喘的治療指南等。通過有條理的歸納與總結，使見習醫師能夠系統的掌握所見習病例的特點與特性，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實際解決問題的構架體系。

3、見習效果的評估

3.1 理論聯系實際能力方面的評估

在呼吸科臨床見習中，學生們為解答這些問題，必須復習相關知識，查閱有關教科書及參考書和文獻，這就要求學生善于利用各種所學基礎學科知識以及圖書館資源{并且互相分享交流獲得的信息，取得合理滿意的結果，達成比較一致的意見。我科教師在臨床見習教學實踐中發現實驗組學生課前認真準備，課堂上積極討論，廣泛參與，課堂氣氛活躍。培養了醫學生主動、自主的學習習慣，正規的綜合、分析判斷病例的臨床思維能力。而對照組的學習缺乏教師與學生之間的互動交流，學生被動接受，課堂氣氛顯得較為沉悶，學生反映學習效率不高，課后還需另花時間深人理解學習內容，希望對此種教學方式進行改革。

3.2 學生對PBL的評價

學生普遍認為PBL教學能最大程度地發揮他們學習的主觀能動性，不僅對理論學習大有益處，有利于培養臨床思維能力，還可鍛煉學生們多方面的能力，如口頭表達能力、自主學習的能力等，而且能幫助醫學生逐步樹立關心和關愛病人觀念。大部分學生認為應全面開展PBL教學。

總之，在呼吸內科臨床見習教學中采用PBL教學，改變了“我講你聽，我做你看”教學方法，讓呆板孤立的知識片化作整體知識鏈，觸類旁通，突出了“課堂是靈魂，學生是主體，教師是關鍵”的教學理念，PBL教學過程中教師慢慢“隱退”，在關鍵時刻起到了點撥、支架與教練的作用。教師通過提問使學生們在見習過程中增強了學習的主動性，不僅加深了學生對疾病的認識，而且增強了學生應用基本理論知識分析和解決問題的能力，提高了詢問病史和體格檢查等基本技能，有利于學生臨床綜合思維能力的培養；同時也提高了歸納、整理、分析、口頭表達等多方面的能力。對教師也提出了更高的要求，對教師的教學方式和教師素質提出了挑戰。教學過程是教師與學生的雙向活動過程，是相互聯系、相互促進的。

一個醫學生要成長為一名合格的臨床醫師需要長時間的臨床實踐才能完成，見習醫師是臨床醫師的初級階段。在見習醫師階段應用PBL教學不僅能夠培養醫學生主動、自主的學習習慣，正規的綜合、分析判斷病例的能力，而且能幫助醫學生逐步樹立關心和關愛病人觀念，這也是高尚醫德醫風樹立的開始，為今后的醫療、教學和科研打下良好的基礎。