我國胰腺囊性腫瘤共識意見(草案 2013，上海)

《中華胰腺病雜志》編輯委員會

·指南與共識·

我國胰腺囊性腫瘤共識意見(草案 2013，上海)

《中華胰腺病雜志》編輯委員會

本共識意見(草案)依據我國胰腺囊性腫瘤的最近研究，并參考國際相關指南和研究進展，由《中華胰腺病雜志》編委會組織消化、內鏡、外科、影像、病理、腫瘤等多學科專家集體討論形成。希望同道們參考并提出寶貴意見，以期提高我國胰腺囊性腫瘤的診治水平。

胰腺囊性病變(pancreatic cystic lesions，PCLs)是一組呈囊性或囊實性的胰腺占位性病變。隨著醫學影像學的發展，PCLs檢出率逐年增加，對這類疾病的認識也日益提高。其中，胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)尤其受到臨床醫師關注，但對這類疾病的自然史和發病機制尚未完全闡明，對其診斷、治療及隨訪成為重要的臨床問題。

一、概述

PCLs分為非腫瘤性和腫瘤性兩類(表1)。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts，PPs)；腫瘤性即PCNs，以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征，主要包括漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、導管內乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)等。根據囊液性質，PCNs可進一步分為黏液性和非黏液性，前者主要包括MCN和IPMN，有潛在或明顯惡性傾向；后者主要包括SCN和SPN，一般為良性或低度惡性。PPs相關內容參見我國急性胰腺炎共識意見，本共識意見主要涉及MCN、IPMN、SCN和SPN，這4種PCNs的主要特點見表2。

PCLs患者常無明顯臨床癥狀，因此缺乏準確的流行病學數據。由于研究設計不同，各國報道的PCLs在CT或MRI檢查中的檢出率有較大差異(1.2%～19.6%)，日本300例尸檢(80%>65歲)的PCLs發現率達24.3%。我國目前尚無大規模PCLs流行病學研究，但普遍認為PCLs檢出率呈逐漸上升趨勢。

二、組織病理學

2010年世界衛生組織(WHO)消化系腫瘤分類標準對PCNs組織病理學分類做出修訂(表3)，目前已被廣泛認可。雖然WHO曾建議使用“上皮內瘤變(intraepithelial neoplasia)”取代“異型增生(dysplasia)”，但該分類標準仍采用后一術語，并根據病變進展將IPMN和MCN分為低/中級別異型增生(low-or intermediate-grade dysplasia)、高級別異型增生(high-grade dysplasia)和浸潤性癌(invasive carcinoma)。

表1 胰腺囊性病變分類

表2 SCN、MCN、IPMN和SPN的主要特點

表3 PCNs組織病理學分類(根據2010年WHO分類標準)

(一)SCN

漿液性微囊性囊腺瘤(serous microcystic adenoma，SMA)是SCN最常見的病理類型，一般為良性。SMA常單發，多見于胰腺體尾部，病變常較大，囊內大量薄壁小囊腫圍繞中央瘢痕緊密排列，切面呈“蜂窩狀”或“海綿狀”，中央瘢痕多伴有局灶鈣化，囊腔不與胰管相通(圖1a)。組織學表現為囊壁內襯單層立方或扁平上皮細胞，胞質清亮或淡染，富含糖原顆粒，胞核小而圓、居中、無核仁、無核分裂象，

胞質透明并富含糖原。間質內富含管狀結構，包繞神經、胰島，并可見聚集的淋巴組織(圖2)。

漿液性寡囊性囊腺瘤(serous oligocystic adenoma，SOA)又稱漿液性巨囊性囊腺瘤，由少量大囊組成，較SMA少見，主要見于胰頭部(圖1b)。SOA通常無中央瘢痕，囊內上皮細胞與SMA相似，偶見囊壁上皮細胞層裸露。

VHL相關型SCN及漿液-神經內分泌混合型腫瘤均屬罕見，前者可見于50%～80%的VHL綜合征患者。此外，有少量漿液性囊腺癌(serous cystadenocarcinoma)的個案報道。

圖1SCN大體標本切面(Basturk O, et al. Arch Pathol Lab Med，2009)

圖2SCN病理變化及特征性胞質內糖原顆粒(a：HE ×20；b：PAS染色 ×100；Katz MH, et al. J Am Coll Surg, 2008)

(二)MCN

MCN常單發，多見于胰腺體尾部，病變體積較大，呈單腔或多腔，囊腔較大(罕見微囊型MCN)，由一層厚的纖維囊壁包裹，部分形成壁結節并突向囊腔，局部囊壁可見鈣化(圖3)。腔內可見分隔，腔內液體黏稠，偶呈水樣或血性，一般不與胰管交通。

圖3MCN大體標本(病變位于胰頭部，囊壁厚，黃色組織為卵巢樣間質；Katz MH, et al. J Am Coll Surg, 2008)

組織學表現為囊壁內襯高柱狀、充滿黏液的上皮細胞，細胞層平坦或呈乳頭狀，可伴分化程度不同的胃小凹上皮或腸上皮。上皮細胞層下的卵巢樣間質為MCN特征表現，是診斷MCN的必要條件。卵巢樣間質內可見黃體化細胞及類似于白體的玻璃樣變，間質細胞表達雌激素和孕激素受體(圖4)。

圖4MCN卵巢樣間質病理改變(a：HE ×200)，雌激素受體及孕激素受體表達(b，c：免疫組化 ×200；Tanaka M, et al. Pancreato-logy, 2006)

MCN伴浸潤性癌的比例約為20%，癌變的瘤體直徑一般≥4 cm，多存在壁結節。

(三)IPMN

IPMN多為單發，常見于胰頭或鉤突部，與胰管交通，20%～30%為多灶性，5%～10%可彌漫分布于整個胰腺。按累及部位將IPMN分為主胰管型(main duct IPMN，MD-IPMN)、分支胰管型(branch duct IPMN，BD-IPMN)及混合型(mixed type IPMN，MT-IPMN)。MD-IPMN表現為主胰管(MPD)部分或彌漫性擴張(>5 mm)，并除外其他原因引起的梗阻；BD-IPMN表現為分支胰管囊性擴張，直徑>5 mm，且與MPD交通。

IPMN典型的大體表現為彌漫性或節段性胰管擴張，擴張的胰管內充滿黏液，部分可見胰管內乳頭樣結節，提示浸潤性IPMN可能(圖5)。MD-IPMN周圍胰腺實質通常堅硬，因萎縮而呈粉色或白色；BD-IPMN周圍實質一般正常。IPMN典型的組織學特征為囊性擴張的胰管襯以高柱狀黏液上皮細胞，形成具有纖維血管軸心的真性乳頭結構。

圖5MD-IPMN大體標本切面(Cienfuegos JA, et al. Rev Esp Enferm Dig, 2010)

根據上皮細胞形態，IPMN在組織學上分為腸型、胰膽管型、胃型及嗜酸型(圖7)。胃型多為BD-IPMN且常伴有低級別異型增生；腸型多為MD-IPMN且常伴有中-高級別異型增生；胰膽管型幾乎均伴有高級別異型增生；嗜酸型是一種特殊類型，擴張胰管內有較大的結節狀乳頭。乳頭被覆嗜酸性細胞并形成復雜的樹枝狀結構，上皮細胞形成特征性上皮內腔，呈圓形或打孔樣空隙，大量空隙使乳頭呈篩網狀結構。胞核內核仁明顯，細胞間散在杯狀細胞。

浸潤性癌占IPMN的比例為20%～50%，浸潤成分可為膠樣或管型，各種分化類型均可發生，有研究認為胃型相對少見。

圖6IPMN組織學亞型 a. 胃型：細胞呈高柱狀，胞核位于基底部，胞質豐富，淡染而黏稠；b. 腸型：由柱狀細胞形成的高乳頭結構組成，該柱狀細胞具有假復層細胞核，胞質呈嗜堿性且上層有含量不等的黏液；c. 胰膽型：細的分支狀乳頭結構伴高級別異型增生，細胞呈立方形，核圓且深染，核仁明顯，胞質含少量黏液；d. 嗜酸型：通常具有復雜的樹枝狀乳頭，表面被覆2～5層立方及柱狀細胞，胞核大、圓、高度均一，胞核內含有明顯的、偏心的核仁，胞質含大量嗜酸性顆粒(Tanaka M, et al. Pancreatology, 2012)

(四)SPN

SPN通常單發，胰腺各部位均可發病，確診時瘤體多體積較大(平均直徑9～10 cm)。病灶多位于胰腺邊緣部位，突出于胰腺輪廓之外。SPN多邊界清晰，病變可呈實性、囊實性或囊性，囊性成分多由囊內出血和腫瘤組織退變壞死形成(圖7)，約1/3可見鈣化；少數SPN(尤其是較小的病變)主要呈實性。組織學表現為均勻一致的多邊形細胞圍繞纖維血管蒂呈復層排列，形成假玫瑰花結及假乳頭結構，常壞死出現囊狀結構；胞質多呈嗜酸性，有時見液泡形成，過碘酸-雪夫(PAS)染色陽性，部分見耐淀粉酶小體；細胞核圓形或卵圓形，多見縱行的溝槽和細微斑點狀的染色體。

圖7SPN大體標本(Jean M, et al. J Gastrointest Surg, 2011)

大多數SPN為非浸潤性，10%～15%可發生肝臟或腹膜轉移。SPN很少發生淋巴結轉移。

三、臨床表現

多數SCN、MCN患者無明顯臨床癥狀，常在體檢或因其他原因行影像學檢查時發現。有臨床表現亦多為非特異性癥狀，包括腹痛、腹脹、腫塊、惡心、嘔吐、腹瀉和體重減輕等。IPMN患者可以急性胰腺炎為首發癥狀，且可反復發作。上海長海醫院單中心大樣本病例回顧研究發現，IPMN患者急性胰腺炎發作頻率可隨疾病進展而逐漸增加。與MD-IPMN患者相比，BD-IPMN患者無癥狀者更為多見。SPN在確診時其瘤體往往已非常大，可因腫瘤破裂而發生腹腔內出血。當PCNs發展為浸潤性癌時，患者可出現與胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)類似的癥狀，如疼痛(腹痛或背痛)、黃疸和新發糖尿病等。IPMN患者可同時或異時發生胰腺外腫瘤，但其發病率較一般人群無明顯升高。

四、影像學

影像學是診斷PCNs的重要依據，常用檢查包括腹部超聲、計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、內鏡超聲(EUS)、內鏡下逆行性胰膽管造影術(ERCP)、正電子發射斷層顯像(PET)等。影像學診斷應關注腫瘤生長部位、單發或多發、病變大小、胰管直徑、病變是否與胰管相通、有無壁結節、有無鈣化等。

(一)腹部超聲

腹部超聲可用于PCNs的篩查，能夠區分囊實性病變，確定腫瘤的位置、分隔、乳頭等成分，但由于受氣體反射等原因其敏感性較低，難以區分PCNs的病理類型。超聲引導下經皮穿刺獲取囊液及囊壁組織進行生物化學、細胞學及分子生物學診斷可提供更多信息。有學者認為超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CE-US)可提高PCNs診斷準確率，評價其惡性潛能(圖8)。

圖8MCN的普通超聲(a)及CE-US(b)聲像圖(Beyer-Enke SA, et al. JOP, 2010)

(二)CT

SCN常見的兩種病理類型的CT征象不同。SMA的典型CT征象為單發的囊性病變，由多個薄壁小囊(1～2 cm)構成，增強后可見囊壁及分隔強化，呈特征性的“蜂窩狀”或“海綿狀”，不與胰管交通(圖9a)。約30%的SMA可見中央纖維瘢痕，部分伴星狀鈣化，對SCN診斷具有特異性。SOA由單個或多個較大囊腔(>2 cm)組成，無中央纖維瘢痕或鈣化，與MCN鑒別困難。

MCN多見于胰腺體尾部，單發或多發，體積常大于SCN，囊壁及纖維分隔較SCN厚，囊腔可被分隔為多個小囊，呈“橘子樣”切面(圖9b)。囊液中混有壞死組織或出血時，可見密度增高。偶見周邊囊壁“蛋殼樣”鈣化，對MCN診斷具有特異性。增強CT?？梢娔冶?、分隔及壁結節呈強化表現。直徑≥4 cm、囊壁不規則增厚、實性壁結節、周邊鈣化等常提示MCN為惡性，應注意觀察是否有局部浸潤及遠處轉移(肝臟和腹膜)征象。MCN需要與PPs或SCN鑒別，尤其是單腔型SOA。有研究分析SOA及MCN的囊壁突出胰腺外部分的厚度，SOA多為≤1 mm的薄壁，而MCN大部分囊壁厚度在2.5 mm～10.0 mm之間，因此CT測量囊壁厚度可作為MCN與SOA的鑒別方法。

MD-IPMN的CT典型征象為MPD彌漫性或節段性擴張，周圍胰腺實質常有萎縮，部分MPD內有壁結節，胰管結石及胰腺實質鈣化少見，有助于與慢性胰腺炎鑒別。BD-IPMN的典型征象為分支胰管擴張，常見于鉤突，局部有多個相互交通的囊腔形成“小葉狀”或“葡萄串狀”；較小的BD-IPMN需與PPs、MCN及慢性胰腺炎分支胰管擴張鑒別(圖9c)。MT-IPMN的典型征象為分支胰管擴張延伸至MPD。囊腫與胰管交通是IPMN與SCN、MCN等其他PCNs鑒別的重要特征。有研究表明，MPD直徑<6 mm、無壁結節及<3 cm的無癥狀IPMN惡變率極低；發生胰腺炎、MPD擴張>15 mm、有壁結節及鈣化提示MD-IPMN及MT-IPMN有惡變傾向；囊腔≥3 cm、囊壁增厚、有壁結節及胰管擴張≥10 mm提示BD-IPMN有惡變傾向。

SPN的CT典型征象為單發的、邊界清晰、包裹良好、質地不均、血管密度低的占位病變，伴中央或散在壞死灶，囊壁多較厚并伴強化(圖9d)。約1/3患者可見不規則鈣化，周圍多見。部分瘤體壞死變性使病變呈囊實性，常伴囊內出血；由于壞死及出血程度不同，部分病變可完全呈實性或囊性。部分患者可因腫瘤生長造成鄰近組織移位，但多無浸潤。

圖9各種PCNs的CT征象 a.胰頭部微囊型SCN，中央為典型“星狀”瘢痕伴鈣化；b.胰頭部巨囊型MCN，內部分隔清晰可見；c.胰腺頭、體部多灶性BD-IPMN，多個囊腫與MPD交通(箭頭所示)；d. 胰尾部SPN伴有典型的囊腫內部及囊壁鈣化(Jorba R, et al. Cir Esp, 2008；Fritz S, et al. Oncologist, 2009；Chang H, et al. Int J Med Sci, 2010)

(三)MRI/MRCP

與CT相比，MRI的軟組織分辨率更高且無放射暴露，能夠更好地辨別囊腔內容物的特征，MRI/MRCP可以更好地顯示病變與胰管的交通情況，但MRI難以很好地顯示鈣化。

SCN的MRI典型征象為不與胰管交通的囊腔，很少伴胰管擴張，囊液偶因出血而在T1WI表現為高信號區，SMA多發的小囊及強化的分隔使其在T2WI上呈典型“蜂窩狀”(圖10)。

圖10SCN的MRI征象 a.T2WI示SMA呈典型“蜂窩狀”，大的瘤體呈高信號；b.T2WI示寡囊型SCN為多囊型，瘤體由多個較大囊腔構成(Choi JY, et al. Am J Roentgenol, 2009)

MCN的典型MRI征象為邊界清楚的、較大的單發或多發分葉狀囊性病變，伴強化的分隔和(或)實性成分。MRI/MRCP能夠更好地辨別囊腫與胰管的關系，有利于MCN與PPs及IPMN的鑒別。

MRI/MRCP可以清晰地顯示囊性病變與胰管交通與否，并顯示胰管內有無充盈缺損，如IPMN存在胰管內充盈缺損常提示惡變可能，因此MRI/MRCP對IPMN與其他PCNs的鑒別診斷價值大于CT，推薦IPMN患者首選MRI/MRCP檢查(圖11)。

圖11MRCP顯示典型BD-IPMNs(Tanaka M, et al. Pancreatology, 2012)

SPN在T1WI上信號強度不均，而在T2WI上為高信號。MRI可以更好地顯示囊內出血等形態特征從而有助于識別SPN。

(四)正電子發射斷層成像(PET)

目前研究支持18FDG-PET對PCNs的診斷價值，尤其是對良惡性IPMN的鑒別診斷(圖12)。有研究通過18FDG-PET影像及標準化吸收值(以SUVmax>2.5為界值)半定量分析比較18FDG-PET及CT在診斷良惡性PCNs中的作用，結果顯示18FDG-PET診斷惡性PCNs準確性更高。另外一項研究比較了仙臺指南標準與18FDG-PET(SUVmax>2.5)鑒別良惡性IPMN的可靠性，結果提示18FDG-PET更為準確。研究者認為對適合手術的年輕患者應根據仙臺指南標準行手術治療，而對老年患者、高?；颊咭约皵M行保留胰腺實質手術而要求術前可靠除外惡性可能時，建議18FDG-PET檢查。Dong等對8例SPN患者PET-CT的分析表明，病灶平均SUVmax為8.9(2.5～29.1)，FDG攝取率與腫瘤的細胞構成、增殖指數以及組織學惡性程度具有相關性。

(五)EUS相關技術

EUS可接近囊性病變進行檢查，能夠較好地顯示分隔、壁結節等囊腔內結構以及血流情況，并可經EUS-FNA行細胞學及囊液檢查，對PCNs的診斷和鑒別診斷具有重要意義(圖13)。近年來，造影增強超聲內鏡(contrast-enhanced EUS，CE-EUS)及諧波造影增強超聲內鏡(contrast-enhanced harmonic EUS，CEH-EUS)發展迅速，進一步提高了EUS對PCNs的診斷能力及良惡性鑒別能力。

圖12IPMN的CT和18FDG-PET征象 a、b.惡性IPMN；c、d.良性IPMN； e、f.惡性IPMN；長箭頭示CT上壁結節，短箭頭示PET上FDG聚集最強區域(Tomimaru Y, et al. Oncology Reports, 2010)

圖13PCNs的EUS征象 a.微囊型SCN呈典型“蜂窩狀”；b.MCN為一圓形病變，囊內分隔清晰；c、d.IPMN擴張的MPD內見一壁結節，多普勒血流圖顯示結節內有血流存在(Khalid A，et al. Am J Gastroenterol，2007；Barresi L，et al. World J Gastrointest Endosc，2012；Tanaka M，et al. Pancreatology，2012)

1．EUS：SMA的EUS典型征象為分葉狀、與胰管不交通的囊性病變，囊壁薄且不易與周圍胰腺實質區分，內部分隔較薄而富含血管結構。EUS對SMA中央星狀瘢痕(有時伴鈣化)的檢出率低于CT。部分SCN因子囊體積過小呈實性外觀；而SOA子囊體積較大、數目較少，部分為單腔結構，EUS可見病變呈分葉狀、缺乏可識別的囊壁，有助于與MCN的鑒別。

MCN的EUS典型征象為邊界清楚、單發、圓形囊腫，呈“橘子樣”，不與胰管交通，多由分隔的較大囊腔構成(數目常<6個，直徑多>1～2 cm)，即“囊內有囊”。MCN的囊壁一般較厚(>2 mm)，囊液黏稠，有時呈顆粒狀，應與PPs囊內壞死物鑒別。有研究認為，EUS見囊腔>4 cm、囊壁或分隔局部增厚、胰管擴張、明顯的壁結節及囊內實性成分提示MCN為惡性。

典型的BD-IPMN在EUS可見多腔結構，呈“葡萄串狀”，即“囊外有囊”，輪廓多不規則。囊腔由指狀、管狀或棒狀擴張的分支胰管組成，同一病變內可并存多種形態，稱為“多形性囊”。少部分BD-IPMN為單腔，由一個明顯擴張的分支胰管形成。EUS檢查可辨別是否與胰管交通，有利于與其他單腔囊性病變鑒別。有研究認為，提示惡性IPMN的EUS征象包括病變呈實性、MD-IPMN的MPD明顯擴張(≥10 mm)、BD-IPMN的病變體積較大(>40 mm) 且伴有不規則分隔、胰管充盈缺損和壁結節高度>10 mm。

SPN的EUS典型征象為單發的、邊界清楚、包裹良好、實性低回聲的異質性腫塊，其后方呈強回聲；多見于胰腺體尾部，常伴囊性及鈣化成分。

2．EUS-FNA：內鏡超聲引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)相關技術是目前PCNs領域的研究熱點。EUS-FNA可獲取標本用于PCNs的細胞學或組織學診斷，并可抽吸囊液，通過檢測其性狀、淀粉酶水平、腫瘤標記物和其他分子標記物輔助PCNs診斷。系統評價表明對PCLs行FNA的并發癥率為2.8%，較為安全。并發癥以胰腺炎最常見，其他包括疼痛、出血、感染等，多為自限性。預防措施包括：①應用多普勒避免損傷血管；②盡可能少地經過胰腺實質以減少胰腺炎的發生；③盡可能一次穿刺并完全抽盡囊液，同時預防使用抗生素以降低感染風險；④術前酌情停用抗凝及抗血小板藥物。此外，FNA存在腫瘤細胞針道轉移的風險，但發生率極低。

(1)細胞學及組織學：EUS-FNA細胞學診斷PCNs的特異性高而敏感性低(圖14)。對PCLs行EUS-FNA的成功率約為90%，但因穿刺液中細胞成分稀少，僅31%可行細胞學診斷；由于囊液量不足或高度黏稠，僅49%可行生物化學診斷。有學者在抽盡囊液后反復穿刺囊壁(cyst wall puncture，CWP)，81%的病例得到足夠的細胞樣本。此外尚可使用19G針穿刺進入囊腔，之后插入活檢鉗或胰膽管鏡進行囊壁活檢(cyst wall biopsy，CWB)。多項

報道表明，EUS引導的細胞刷檢(Echobrush)用于細胞學檢查結果優于標準FNA，但目前細胞刷檢僅能通過19G針用于直徑≥2 cm的PCLs，而19G針柔韌性差，較難用于胰頭及鉤突部病變，且并發癥發生率高。

圖14良性IPMN(a、b)、浸潤性IPMN(c、d)的EUS-FNA細胞學及組織學表現(a、c為巴氏染色，b、d為HE染色；Solé M, et al. Cancer, 2005)

正確的穿刺取樣、標本處理及經驗豐富的病理醫師可提高EUS-FNA細胞學診斷的準確性。CWP(CWB)及Echobrush等新技術可能增加FNA取樣量從而提高診斷率，但其有效性及安全性仍需較大規模隨機對照試驗進行驗證。

(2)囊液性狀：FNA抽吸囊液呈黏液性有助于黏液性及非黏液性PCNs的鑒別診斷，但部分黏液性PCNs因黏液較少或過于黏稠而難以抽取。有學者使用“拉線征(string sing)”來衡量囊液的黏稠度，即將一滴囊液放于拇指與食指之間，測量黏液線拉伸至斷裂時的最大長度，結果顯示潛在惡性或惡性PCLs的中位長度遠大于良性PCLs。有學者認為，除外胃腸道黏液污染后，即使無細胞存在，覆蓋載玻片的厚層膠狀黏液足以診斷黏液性PCNs。由于液基細胞學處理囊液的方法可稀釋黏液，因此推薦首先檢驗黏液成分。

(3)囊液腫瘤標志物：囊液腫瘤標志物檢測包括CEA、CA19-9、CA72-4、CA125等，其中CEA多由黏液上皮分泌，被認為是鑒別黏液性及非黏液性PCNs最準確的標志物，但CEA水平與PCNs良惡性無相關性。CEA>192 ng/ml常提示為黏液性PCNs，CEA<5 ng/ml提示非黏液性PCNs。以192 ng/ml為界鑒別黏液性及非黏液性PCNs，其敏感性、特異性及準確性分別為75%、84%和79%。CEA檢測僅需約0.5 ml囊液，因此2007年美國胃腸病學會指南建議在FNA獲取囊液量較少時，應首先行CEA檢測。

(4)囊液淀粉酶：囊液淀粉酶水平主要反映PCNs是否與胰管交通，尚無確切界值。PPs的囊液淀粉酶水平較高，通?！?50 U/L。SCN的囊液淀粉酶水平通常<250 U/L。MCN的囊液淀粉酶水平大多亦較低，但有報道MCN淀粉酶升高甚至與PPs和IPMN無差異，其原因可能是囊腫與胰管之間存在微小交通。IPMN的囊液淀粉酶水平較高，約75%≥5000 U/L，如IPMN囊液淀粉酶水平較低，應警惕惡性病變快速生長阻塞胰管的可能。

(5)其他：隨著研究的深入，諸多分子標記物被用于PCNs的診斷，尤其是良惡性鑒別，顯示出良好的應用前景。但這些標記物的準確性、可重復性及實用性尚需進一步研究。

有研究發現，IPMN囊液IL-1β在高級別異型增生組較低、中級別異型增生組明顯增高，囊液IL-1β有可能成為鑒別良惡性IPMN的一種標志物。另外一項研究發現，IPMN胰液中PGE-2明顯高于MCN，且PGE-2與IPMN異型增生程度直線相關。但在某些浸潤性IPMN患者中PGE-2降低，原因可能是腫瘤生長致胰管閉塞從而阻礙了胰液流動。

PCNs常見的基因改變包括K-ras等原癌基因活化，p53、p16、DPC4等抑癌基因缺失，BRCA2和端粒末端轉移酶的基因組維護基因突變。聯合基因診斷能夠提高PCNs診斷的準確性。黏液性PCNs的K-ras突變率較高。有研究表明，聯合CEA及K-ras檢測用于預測惡性病變的準確性為94.1%。有研究發現，端粒酶在惡性PCNs中表達增加，而在良性PCNs及PPs中無表達，可用于惡性PCNs與良性PCNs及PPs的鑒別。有研究發現，GNAS突變為IPMN所特有，敏感性為66%。胰液、囊液及術后標本GNAS突變檢測可用于IPMN與其他PCLs及非IPMN來源的浸潤性腺癌的鑒別。

目前認為黏蛋白(mucin，MUC)在SCN、MCN及SPN無特征性表達。IPMN均表達MUC5AC，而MUC1和MUC2的表達則因上皮細胞分化類型不同而各異。腸型IPMN及其相關黏液瘤MUC1陰性，MUC2和CDX2陽性。胰膽型IPMN及其相關管內

腺癌MUC1陽性，MUC2及CDX2陰性，而胃型IPMN其MUC1和MUC2均為陰性。MUC6在胃型及腸型IPMN均有表達。嗜酸型IPMN通常表達MUC6，而MUC5AC和MUC2多僅在杯狀細胞表達。

近年研究發現，黏液性PCNs胰腺組織及囊液中特定miRNA(miR-21、miR-221等)表達增加，可用于黏液性及非黏液性PCNs的鑒別診斷，同時可用于高級別異型增生IPMN與低級別異型增生IPMN、SCN及其他少見PCNs(如SPN、囊性胰腺內分泌腫瘤等)的鑒別，具有較高的敏感性和特異性。

(六)ERCP

ERCP是辨別囊性病變是否與MPD交通最敏感的方法，SCN和MCN與MPD不交通，而PPs和IPMN多與MPD交通，因此ERCP對PCNs的診斷具有重要作用。

行ERCP時，約30%的IPMN患者可見黏液從擴張的“魚嘴狀”十二指腸乳頭溢出，該表現對IPMN診斷具有特異性，且幾乎均為MD-IPMN或MT-IPMN。ERCP可清晰地顯示IPMN擴張的胰管，胰管內可有充盈缺損，后者可能為凝固的黏液、突起的結節、惡性成分退變或浸潤所致。ERCP可收集胰液行細胞學及生物化學診斷，胰管灌洗液細胞學檢查可提高BD-IPMN良惡性鑒別的準確性。但隨著高分辨率MRCP的發展，其對IPMN的診斷價值逐漸升高，目前已不推薦ERCP作為首選診斷方法(圖15)。

(七)其他內鏡技術

1．腔內超聲：研究表明，腔內超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)在IPMN術前腫瘤范圍評估、術中切緣判定等較其他影像學方法準確性更高，從而在IPMN診治中發揮重要作用(圖16a)。

2．經口胰管鏡：經口胰管鏡(peroral pancreato-scopy，POPS)具有超細鏡身，可在視頻探頭直視下觀察胰管系統，能更好地辨別累及胰管病變(如IPMN)的良惡性，并在內鏡下對可疑惡性病變活檢或收集胰液行細胞學檢查。Hara等根據POPS鏡下特征將IPMN突起分為5類：顆粒型、魚卵型、魚卵型伴血管、絨毛型及滋養型，后3種多為惡性(圖16b)。POPS聯合IDUS發現≥1 mm突起的敏感性為90%，并認為≥4 mm者88%為惡性。研究認為，聯合IDUS、POPS活檢及細胞學檢查可能是目前IPMN鑒別診斷的最佳方法。

圖15MD-IPMN(上)、BD-IPMN(中)、MT-IPMN(下)的MRCP(左)和ERCP(右)圖(Tanaka M，et al. Pancreatology，2012)

圖16IPMN壁結節的IDUS(a)及POPS(b)圖像(Tanaka M，et al. Pancreatology，2012)

3．高分辨率成像技術：光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)是一種利用近紅外線的干涉測量技術，通過無創性的光反射測量可以獲得活體組織微米級的斷層成像。體外研究證實，OCT能夠鑒別黏液性及非黏液性PCNs，敏感性和特異性均>95%。進一步研究利用EUS-FNA將OCT探頭引入PCNs腔內，觀察囊壁形態及囊液散光特性，對PCNs進行鑒別。

激光共聚焦顯微內鏡(confocal laser endomicro-scopy，CLE)是一種將微型共聚焦顯微鏡整合于傳統內鏡前端的新技術，通過點掃描激光分析，可在內鏡檢查同時獲得高分辨率的黏膜表面和黏膜細胞形態圖像。近年研究表明，在EUS-FNA或經自然腔道內鏡手術中進行CLE檢查有利于提高對PCNs的診斷能力。

五、治療

對于有明顯癥狀、確診或可疑惡性的PCNs(尤其是IPMN和MCN)，多數指南或共識均推薦手術治療。但PCNs術前常缺乏明確診斷，且其自然史尚未闡明，因此對無癥狀的、較小的PCNs患者應積極治療還是隨訪觀察，目前仍存爭議。此類PCNs惡性比例低，且很多患者較年輕，持續隨訪可能造成心理上和經濟上的負擔；同時考慮到胰腺手術較高的并發癥率，許多學者開始嘗試非手術治療并取得了較好效果，具有一定的應用前景。

(一)外科治療

PCNs行外科手術的目的包括明確診斷、提高長期生存率、緩解癥狀，術式包括保留胰腺的切除術(如去核術、中央胰腺切除術)、局部胰腺切除術(如胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術)及全胰腺切除術。手術原則包括完整切除病變、適當清掃局部淋巴結、盡可能保留胰腺實質以及剩余胰腺的重建或引流。手術方式的選擇取決于病變的位置、是否為多灶性病變、患者的全身狀況、對生活質量的考慮(尤其是胰腺內、外分泌功能)以及各種術式的并發癥及病死率等。

一般認為SCN無惡變傾向，為良性腫瘤，但可隨時間延長而增大，>4 cm后其生長速度加快，可引起臨床癥狀。SCN手術指征為：有臨床癥狀、>4 cm及囊性病變性質不確定。漿液性囊腺癌需手術治療，術后仍可長期生存。SCN一般不需清掃胰周淋巴結。

MCN具有惡變傾向，建議采取腫瘤根治性切除術，切除范圍應包括腫瘤兩側的部分胰腺，斷端無腫瘤殘留?？筛鶕∽兾恢眠x擇保留幽門的胰十二指腸切除術、節段性胰腺切除術或胰腺遠端切除術等。由于惡性MCN的淋巴結轉移率亦較低，通常不必清掃胰周淋巴結。近年，有學者建議對低危MCN患者(無癥狀、<3 cm、無壁結節、無胰管或膽總管擴張、無胰周淋巴結腫大)首先行影像隨訪，可能適用于伴有嚴重合并癥的高?；颊吆透啐g患者。

黏液性囊腺癌多為低度惡性，分化較好、轉移較晚，并有完整的包膜，應采用根治性腫瘤切除。當腫瘤侵及鄰近器官或有局部淋巴結轉移時，可行聯合臟器切除及區域性淋巴結清掃術。

MD-IPMN及MT-IPMN均建議手術治療(除非有手術禁忌證)。MPD≥10 mm為“高危指征”之一，而MPD擴張5～9 mm為“報警指征”之一；后者應進一步檢查而非立即手術?？筛鶕∽兎秶幸仁改c切除術、遠端胰腺切除術等。如果術中冷凍切片顯示切緣陽性(包括高級別異型增生)，應考慮進一步切除以確保切緣陰性，必要時行全胰腺切除術。但全胰腺切除手術范圍大，術后須終生使用胰島素和胰酶制劑替代治療，應慎重選擇。

BD-IPMN的惡變傾向相對較低，治療和隨訪異于其他IPMN(圖16)。仙臺指南中BD-IPMN的手術指征包括：①病變>3 cm；②有壁結節；③MPD擴張>10 mm；④胰液細胞學檢查可疑或呈陽性結果；⑤囊腫引起癥狀。2012年國際胰腺學會指南推薦對囊腫體積迅速增大、高級別異型增生(非陽性細胞學結果)的患者行手術治療。這一指南同時指出，對囊腔直徑>2 cm的較年輕患者(<65歲)手術與否尚存在爭議，但鑒于其不斷累積的惡變風險，推薦手術治療。指南認為，與壁結節及陽性細胞學結果比較，病變>3 cm是一項較弱的惡性預測因子，因此對僅有病變>3 cm這一指征的BD-IPMN可隨訪觀察而不必立即手術治療，尤其是年齡較大的患者。

SPN主要采取手術治療。如腫瘤較小、包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部切除術，根據病變位置可行保留十二指腸的胰頭切除術、胰腺節段切除術、胰腺遠端切除術。對周圍組織結構有明顯侵犯者，應當予以擴大切除范圍。SPN極少發生淋巴結轉移，不必常規清掃胰周淋巴結。即使出現遠處轉移或復發，仍建議手術治療。

PCNs術后并發癥和病死率分別為20%～40%和1%～3%。主要并發癥包括：胰瘺/胰漏、膽漏、出血、感染(肺炎、切口感染等)、胃排空延遲、腸梗阻、胰腺膿腫或假性囊腫形成、胰腺內分泌及外分泌功能不足等。局部胰腺切除術后胰瘺發生率高，可達15%～50%。大部分胰瘺無需特殊處理，少數需再次手術治療。術后內、外分泌功能不足的發生率及嚴重程度與胰腺切除的比例有關，嚴重的糖尿病仍然是全胰腺切除術后最嚴重的并發癥。

(二)非手術治療

1．EUS引導下注射消融術：EUS引導下注射消融術的常用藥物有酒精、紫杉醇等，治療目的為消融囊壁上皮細胞并消除或降低惡變風險。其適應證包括：①手術禁忌或拒絕手術的患者；②隨訪期間囊腫體積增加；③囊腫>2 cm、囊內小腔≤6個，且病變不與MPD交通。影響PCNs消融效果的因素包括囊壁厚度、囊內分隔及存在壁結節等。

2005年，有學者首次報道EUS引導下酒精注射消融治療PCNs，此后諸多學者做了進一步研究，結果表明：①EUS引導下酒精或酒精+紫杉醇PCNs囊內注射消融治療安全、有效，短期內囊腫完全消失率33%～79%，無嚴重并發癥；②兩次注射較一次注射可能使PCNs體積更加縮小，影像學檢查完全消退的比例增加；③囊腫初始體積是治療后囊腫能否完全消融的預測因子。但是，該方法難以治療<1 cm的PCNs，術前PCNs病理類型不明確，術后很難獲得病理上囊腫完全消失的證據，且缺乏前瞻性、隨機對照的、長期隨訪的研究，很難確定該治療是否對患者有益。因此，目前建議該治療僅用于無法接受外科手術的患者，如高齡患者和并發嚴重疾病的患者。

2．光動力療法：光動力療法(photodynamic therapy，PDT)可治療不宜手術的MD-IPMN患者，術中患者耐受性好，術后影像學及活檢結果顯示IPMN在PDT后消退，癥狀亦隨之緩解。但IPMN與胰管交通者不宜行EUS引導下PDT，常需手術治療。

3．化療及放療：PCNs，尤其是MCN及IPMN可發展為浸潤性腫瘤，甚至出現局部或遠處轉移。盡管多項研究表明，PCNs術前和(或)術后化、放療前景令人期待，但其療效及方案等尚存爭議。亦有觀點認為對巨大胰腺囊腺癌無法切除者可采用囊腔內置導管化療，再行二期根治術。

六、預后及隨訪

(一)SCN

手術完全切除病變后可獲治愈，無復發或轉移，術后無需常規隨訪。漿液性囊腺癌報道病例數量尚少，生物學行為不明確。

(二)MCN

非浸潤性MCN完全手術切除后通?？芍斡?，無需隨訪。浸潤性MCN預后較差，術后5年生存率約50%，影像學隨訪時間應與PDAC相同。日本學者建議浸潤性MCN術后每6個月CT或MRI隨訪1次，了解局部復發及遠處轉移情況。

(三)IPMN

1．非手術IPMN患者的隨訪：根據患者年齡、家族史、癥狀、合并癥、胰腺癌風險及患者意愿等制定隨訪。隨訪基本內容包括病史及體格檢查，MRI/MRCP(或CT)檢查。當疑似存在壁結節時建議EUS檢查。在無既往影像學資料時，對無高危指征的IPMN患者應短時間內(3～6個月)行MRI/MRCP(或CT)檢查，證實病變穩定后，根據其大小分級制定隨訪。

如無禁忌證，隨訪發現的高危指征患者應建議手術治療。而發展迅速或已具備高危指征的IPMN患者，因手術風險或個人意愿等原因選擇加強隨訪而不手術時，應考慮縮短隨訪時間(3～9個月)。IPMN生長速度快是否會增加惡變風險尚不明確，對此類患者建議縮短隨訪時間。

2．手術IPMN患者的隨訪：非浸潤性IPMN的5年生存率為70%，浸潤性IPMN的5年生存率為40%，遠高于PDAC。2012年國際胰腺學會指南建議非浸潤性IPMN術后每年兩次病史及體格檢查，MRCP隨訪。如出現癥狀、體征、影像學或細胞學陽性結果，則縮短隨訪時間。

對已知BD-IPMN未能切除者，應按非手術IPMN患者隨訪?？紤]BD-IPMN患者每年發生PDAC的概率約0.7%～0.9%，每6個月行1次CT或MRI隨訪較為合適。對有2個或以上一級親屬受累的患者，應該加強隨訪。如進一步出現報警指征，應考慮手術治療。

3．IPMN患者其他器官發生惡性腫瘤的可能：對IPMN患者隨訪不推薦常規進行胰腺外惡性腫瘤的影像學檢查。但應根據所在國家或地區此類惡性腫瘤發病率情況，適當考慮除外胰腺外腫瘤可能。

(四)SPN

完全切除(R0)后5年生存率>95%；即使發生浸潤、復發或遠處轉移，仍能長期生存。術后復發的高危因素有：血管浸潤、多形性細胞核、壞死、有絲分裂活性增加、周圍神經或血管浸潤、周圍胰腺實質浸潤等，盡管復發率低(0～14%)，亦需長期隨訪。

七、PCNs相關指南及共識意見

國際上較為公認的PCNs相關指南及共識包括2006年國際胰腺學會胰腺IPMN及MCN治療指南(仙臺指南)、2007年美國胃腸病學會PCNs診治指南以及2012年國際胰腺學會胰腺IPMN及MCN治療指南。此外，部分學者制定的臨床實踐指南及診治流程等亦得到較為廣泛的認可，可供臨床參考。

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2013-02-08)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.002

李兆申，第二軍醫大學長海醫院消化內科，200433

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