Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物分析

王 月(航天中心醫院藥劑科，北京 100049)

目前，隨著外科學的不斷發展，手術已成為疾病治療的主要策略之一，對于部分手術，未預防性使用或未正確預防性使用抗菌藥物可引起術后感染，而過度使用抗菌藥物則可造成醫療資源的浪費，促進細菌耐藥性的產生。因此，在圍術期，合理地預防性應用抗菌藥物，對減少手術部位感染具有重要作用?，F就2013年2月—2013年4月我院出院的451例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物情況進行調查分析，結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過計算機管理系統查閱我院2013年2月—2013年4月手術患者的出院病歷共7 032份，經過篩選，共451份符合Ⅰ類切口手術標準。所有患者圍術期抗菌藥物的使用均為預防性應用，且符合下列條件:擇期手術患者，此患者沒有潛在的炎癥或感染，預防性用藥的主要目的是抑制細菌對手術野的污染或感染;不發熱;血常規顯示:白細胞計數正常，中性粒細胞分類無異常;切口愈合等級為甲級愈合;術后無感染發生。

1.2 方法

對Ⅰ類切口手術患者的臨床診斷、年齡、使用的抗菌藥物品種、用法與用量、給藥時間、用藥療程等數據進行統計，對抗菌藥物使用的適應證、藥物的選擇、給藥時間、給藥方法等項目進行評價?？咕幬镆幏妒褂迷u判標準依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38號)(以下簡稱“38號文件”)及藥品說明書，同時參考《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》，評判標準見表1。

表1 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物規范化評價標準Tab1 Evaluation criteria for standardized prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type I incision operation

2 結果

2.1 一般情況

451例Ⅰ類切口手術患者中，有144例手術使用了抗菌藥物預防感染，其中有138例手術有預防性應用抗菌藥物的指征，6例手術屬于無預防性應用抗菌藥物指征病歷。預防性應用抗菌藥物的情況見表2。

表2 Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物比例Tab2 Proportion of patients undergoing type I incision operation who had prophylactic use of antibiotics

2.2 抗菌藥物的使用情況

451例Ⅰ類切口手術患者中，使用抗菌藥物進行手術預防的病歷有144例，其中有預防性用藥指征的有138例，抗菌藥物共涉及8個品種，使用頻次居前2位的分別為注射用頭孢呋辛鈉與注射用頭孢曲松鈉，其他為注射用頭孢他定、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢拉定、注射用青霉素鈉、注射用克林霉素磷酸酯和頭孢地尼膠囊。138例Ⅰ類切口手術患者預防性應用抗菌藥物的合理性情況見表3。

表3 抗菌藥物使用合理性情況Tab3 Rationality in antibiotic use

2.3 抗菌藥物的用法與用量

抗菌藥物的用法與用量的合理性主要以藥品說明書及“38號文件”中內容為依據，在138例有使用抗菌藥物指征的Ⅰ類切口手術患者中，單次給藥劑量不正確的主要原因為單次給藥劑量偏大，涉及品種主要為注射用頭孢呋辛鈉，單次給藥2.25 g;注射用頭孢曲松鈉2 g，1日2次?！?8號文件”及藥品說明書中明確指出:“預防手術感染:術前0.5～1 h靜脈注射本品1.5 g，若手術時間過長，則每隔8 h靜脈注射或肌內注射0.75 g劑量。若為開胸手術，應隨著麻醉劑的引入，靜注1.5 g;以后每隔12 h給藥1次，總劑量為6 g?！?/p>

3 討論

通過調查發現，我院Ⅰ類切口手術圍術期不規范使用抗菌藥物情況仍然存在，主要表現在以下幾個方面:

3.1 無指征預防性應用抗菌藥物

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，Ⅰ類切口手術一般不預防性應用抗菌藥物，如注意嚴格的無菌操作，大多數無需預防性應用抗菌藥物。醫師應該將重點放在規范手術操作和嚴格消毒滅菌上，在整個手術過程中防止微生物接觸切口，而不是通過抗菌藥物的預防性應用來追求手術無感染的結果。醫師在手術前應該充分評估手術感染的危險程序，權衡利弊，是否需要使用抗菌藥物。通常在下列情況下考慮預防性應用抗菌藥物:(1)手術范圍大、時間長、污染機會增加;(2)手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等;(3)異物植入手術，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等;(4)患者有感染高危因素，如高齡(＞70歲)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群［1］。

3.2 抗菌藥物品種選擇不規范

手術感染最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內源性或外源性的，但以內源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內的細菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術中，手術感染典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結直腸和陰道，還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術切口感染大多由葡萄球菌引起。藥物的選擇應以第1代頭孢菌素為主，對頭孢菌素類過敏者，可選用克林霉素。復雜、創傷性大的手術因感染風險增加可選用第3代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟等。經口咽部黏膜切口的大手術，結、直腸手術及婦科手術因多有厭氧菌存在，用藥時應覆蓋厭氧菌，可加用甲硝唑［2］。

3.3 個別抗菌藥物用法與用量不適宜

如頭孢呋辛2.25 g，使用劑量超過“38號文件”規定的預防性用藥的給藥劑量，忽略了個體化給藥，劑量偏大，增加了不良反應的發生概率。手術預防性用藥劑量應參照輕度感染治療推薦劑量的最小劑量，故頭孢呋辛的預防劑量應為1.5 g，頭孢曲松也應根據情況首選最小用量1 g。還存在個別藥物用法不正確的問題，如青霉素480萬U，qd等。青霉素、頭孢菌素類屬于時間依賴型抗菌藥物，應1日多次給藥［3］。

3.4 預防性用藥給藥時間不合理

問題主要集中在手術之前沒有給藥，手術結束后給藥，個別情況是術前用藥過早。主要是因為醫師沒有在醫囑中明確標注為術前0.5～2 h給藥，如果是在手術前1日開具臨床醫囑，那只能認為該醫囑執行時間遠大于術前2 h;或是實際上抗菌藥物是在術前使用的，但是點評人員可以看到的醫囑時間在手術時間之后。應在全院范圍內統一規范操作，并強調圍術期預防性用藥給藥時間的重要性?！犊咕幬锱R床應用指導原則》規定應該在術前0.5～2 h內給藥或是在麻醉開始時給藥，目的是為了保證在發生污染前血清及組織中的藥物已達到有效的抗菌藥物濃度，而在術后給予則錯過了最佳的給藥時間，預防效果不如術前。因此不應在病房內或是術后給予抗菌藥物，應該在手術室內給藥［4，6］。

3.5 抗菌藥物用藥療程不合理

用藥療程過長是目前我院圍術期預防性應用抗菌藥物中存在的一大問題。部分患者靜脈給藥后改為口服給藥，甚至到出院前1天，個別情況還有出院帶藥。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，手術時間較短(＜2 h)的Ⅰ類切口手術，術前用藥1次即可。Ⅱ類切口(清潔-污染)手術患者手術時預防性用藥療程亦為24 h，必要時延長至48 h。因此Ⅰ類切口手術術后繼續使用抗菌藥物數日甚至出院是沒有必要的，不但降低不了手術切口感染的發生率，反而容易導致耐藥菌的產生及不良反應的發生［5，7］。

3.6 措施

為促進我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用的合理化，我院目前有臨床藥師每月進行抗菌藥物合理性評價、Ⅰ類切口手術抗菌藥物的調查分析，并定期匯報醫務部等有關管理部門，醫務部和藥劑科針對抗菌藥物應用中存在的問題進行討論總結，并開展相關培訓，從各項規章制度方面嚴格執行懲罰制度。

此項調查顯示，我院存在無指征使用抗菌藥物、抗菌藥物品種選擇不適宜、用法與用量不適宜、給藥時間不適宜及用藥療程過長等問題。大量的臨床研究表明，防止手術后感染的重點應是加強無菌操作，強化無菌概念，提高手術質量，而不是盲目地依賴抗菌藥物、長時間的使用抗菌藥物。因此，一方面應該加強我院抗菌藥物的管理工作，進一步規范圍術期抗菌藥物的使用;另一方面加強與臨床醫生的溝通交流，加深臨床醫生的認識理解，這既是醫院管理的重點也是臨床藥物的重要工作內容。

［1］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［2］中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［3］《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集:化學藥品與生物制品卷［S］.北京:人民軍醫出版社，2010:412-438.

［4］衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛辦醫政發［2009］38號.

［5］郭淑玲，白曉玲，覃正碧.體外循環圍手術期抗菌藥使用回顧性分析［J］.藥物流行病學雜志，2008，17(3):187-188.

［6］劉軍.婦產科圍手術期抗菌藥物應用調查分析［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(4):19-21.

［7］余漢華，萬雄飛，劉紅華，等.清潔手術預防用抗菌藥物干預前后對比分析［J］.中國醫院藥學雜志，2012，32(21):1763-1765.