藥品不良反應監測分析及醫院合理用藥對策Δ

謝 華，王 榮，賈正平，張 強(蘭州軍區蘭州總醫院國家藥物臨床試驗機構，全軍臨床藥理基地，全軍高原損傷防治重點實驗室，蘭州 730050)

為減少藥品不良反應(ADR)的發生、提高合理用藥的水平，我們開展了ADR監測工作，并將蘭州軍區不良反應監測中心設立在我院，醫院領導高度重視，專門成立了ADR領導小組，完善了各項規章制度，啟用了“軍隊藥品不良反應監測系統”的軟件，開展了形式多樣的ADR監測和管理工作，促進了醫院合理用藥水平，確保了基礎醫療質量提高和臨床醫療安全。2009年1月1日起啟用“軍隊藥品不良反應監測系統”軟件以來，截止到目前共計上報 ADR 1 038例，追蹤藥品912種。早期我們已經完成了抗腫瘤藥不良反應集中監測［1］、普樂林致發熱的回顧性調查［2-3］、硫酸嗎啡的不良反應觀察［4］、巰甲丙脯酸致咳嗽的不良反應觀察［5］等其他藥物監測［6-7］。近年來，開展了針對免疫抑制劑及抗癲癇藥的患者用藥進行跟蹤調查等工作［8-10］。我們深刻地認識到通過治療藥物監測、ADR監測的臨床實施和對相關藥物進行安全性評價，對指導臨床科學用藥方面具有重要意義［11-13］。本文擬將我院在2009—2012年開展的ADR監測結果進行分析，同時將開展ADR監測工作的經驗與體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2009—2012年所監測的1 038例不良反應病例，男性556例，女性482例，年齡為1～97歲。

1.2 方法

通過不良反應上報小組上報和醫院HIS系統監測住院患者用藥情況，并結合軍隊ADR監測管理系統軟件上報不良反應。ADR評價員每日查看病歷記錄，對醫院上報的不良反應報告表進行評價，處理突發不良反應事件，并通過PASS軟件攔截不合理的用藥情況。

2 結果

2.1 患者一般情況

1 038例 ADR病例中，男性 556例，占 53.56%，女性482例，占46.44%;年齡最小的為1歲，最大者為97歲，＞50歲的患者為656例，占63.19%，提示50歲以上患者ADR發生率呈上升趨勢，見表1。

表1 發生ADR患者的年齡分布Tab1 Age distribution of ADR cases

2.2 ADR累及器官和(或)系統及主要臨床表現

1 038例ADR主要表現為皮膚及附件的損害、消化系統損害、中樞神經系統損害、心血管系統損害等，見表2。大部分都是藥物本身的副作用，這與相關報道一致;少部分藥物出現嚴重不良反應需及時處理并上報;其中個別是由于醫生的不合理用藥而引起的不良反應，已發現的3例為藥物劑量過大而引起的不良反應，藥師發現問題后及時下臨床與醫生溝通，減量后患者癥狀好轉。因此，藥師下臨床指導用藥，可使不良反應的發生率下降、平均住院時間減少，用最合適的藥物治療疾病，減少不良反應的發生，提高患者的生活質量。

2.3 轉歸

1 038例 ADR患者，經及時停藥和對癥治療后，治愈834例，好轉204例，無后遺癥及死亡病例。

3 討論

認真總結所收集的1 038例ADR資料，對ADR發生的因果關系和發生機制進行分析，認為不良反應的發生和下列因素有直接關系，并應在臨床用藥過程中進行高度重視。

3.1 用藥劑量過大

不適當地增大劑量或增加給藥次數，均可導致藥物蓄積而產生不良反應。在我們所監測的病例中有因為劑量過大而引起的不良反應，特別是1例患者使用夫西地酸鈉2 g、1日2次，引起膽紅素升高、尿蛋白“+++”、潛血“+++”、茶色尿、靜脈炎，藥師參加會診查找原因，根據患者個體因素及用藥情況，發現此例為藥物劑量過大而引起的不良反應，指導醫生減量后觀察患者情況好轉。

3.2 給藥途徑

靜脈給藥的ADR發生率最高，原因是藥物直接進入血液，靜脈注射液的pH值、滲透壓、微粒、內毒素等均是引發ADR 的可能因素［14］。

3.3 聯合用藥

聯合用藥是臨床上廣泛應用的的治療手段之一，但它可因化學成分、pH值等發生變化導致微粒數增加，不溶性微粒進入人體后阻塞微血管，造成水腫、肉芽腫、靜脈炎，并可誘發熱源反應和變態反應，甚至對患者的心、肺、肝、腎等器官造成損害。如抗高血壓藥與抗凝血藥聯合應用的不良反應發生率最高，且表現嚴重。因此聯合用藥時一定要謹慎，根據患者的病情及自身情況制定合理的用藥方案，以最合理的聯合用藥達到最滿意的治療效果。

3.4 滴注速度

給藥速度過快也是產生ADR的原因之一。如靜脈給藥速度過快，單位時間進入體內的內毒素和微粒數量可能超過閾值，同時藥物的刺激性也可能增大，尤其對體質虛弱或敏感的患者可引發輸液反應。所以有心臟疾病或其他特殊疾病的患者應該控制滴注速度，用藥過程中嚴密觀察，加強用藥監護，發現問題及時處理。

3.5 抗菌藥物的合理應用

要根據藥動學特點確定抗菌藥物給藥方案。如具有抑菌性質的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用;而繁殖期殺菌性藥物(青霉素、頭孢菌素類)則要求快速進入體內，在短時間內形成高血藥濃度(間歇沖擊療法)以發揮殺菌作用。因此在臨床要根據患者的病情選擇對癥的抗菌藥物，制定恰當的用藥方案，以達到預期的治療效果，從而減少不良反應的發生率，提高患者的生活質量。

表2 ADR累及器官和(或)系統及主要臨床表現Tab2 ADR-involved organs or systems and the major clinical manifestation

4 對策

在監測過程中我們總結經驗，積極探索合適的切入點，利用合理的模式與臨床緊密聯系最大程度的減少不良反應的發生，并提高了患者的滿意率和生活質量。具體做法如下:

4.1 理清思路、高度重視、齊抓共管，建立新的模式

開展ADR監測工作，既是國家法律法規的具體要求，也是醫院提高醫療質量、確保醫療安全的有效辦法。我院的做法:(1)醫院領導高度重視，專門成立了醫院ADR監測領導小組，指定一名業務副院長負責具體工作，真正把ADR監測提上醫院工作的議事日程，定期分析工作形勢，安排部署工作任務，檢查督促工作落實，對醫院ADR監測工作實施統一領導和組織協調。(2)專門成立了專家咨詢委員會，建立了專家信息庫，在全院臨床科室確定了專職ADR監測聯絡員，定期組織召開例會，構建了較完善的醫院ADR結構，制定了相應的制度和人員職責。(3)為提高醫院ADR監測工作水平，投入專項經費安裝啟用了“軍隊藥品不良反應監測系統”軟件，為醫院ADR監測工作提供了良好的平臺，使醫院ADR信息采集、上報、反饋更加快速便捷，ADR管理更加規范。

4.2 健全制度、狠抓落實、督促檢查，建立完善渠道

(1)醫院在成立和完善組織機構的基礎上，制定下發了《醫院不良反應監測監管辦法》、《臨床不合理用藥監督管理辦法》，明確了ADR監測的內容和方法，制定ADR報告和監測工作制度及考核制度，把ADR監測工作納入醫院合理用藥管理，嚴格按照制度組織檢查考核，并將考核結果體現在年度表彰獎勵和超勞務獎勵中。(2)定期組織召開ADR監督員培訓班，提高監督員的監測意識，普及基本的報告方法。培訓內容主要包括國家有關法律法規、ADR概念的界定、ADR的分類、常用的ADR監測方法、與患者溝通的技巧、報告表的填寫方法、ADR因果關系分析方法、ADR報告程序、藥物流行病學知識、重大ADR事件分析等。(3)加強ADR監測的宣傳力度。在院內發行《ADRs與合理用藥》和《蘭州軍區藥學簡訊》的簡報，利用簡報向全院醫護人員介紹ADR、藥源性疾病和藥物流行病學的基礎知識，收集和報道本院的ADR報告情況，對本院發生的較嚴重的ADR及用藥中存在的不合理用藥問題協調科室解決。(4)加強軟件監控管理，ADR評價員每日通過上網使用Pass軟件攔截不合理的用藥情況，查看病例，及時發現不良反應，對醫院上報的不良反應報告表進行評價。(5)有效地預防不良反應的發生，通過查看病歷、藥師下臨床詢問患者病史，及時有效地預防了不良反應的發生，并且進行跟蹤調查和回顧性分析，總結可能發生的不良反應。每2個月從病例中查找漏報的不良反應，對集中出現的不良反應查找原因并督促解決。

4.3 多措并舉、廣泛宣傳、規范用藥，加大監管力度

為了使ADR監測工作順利進行，我們通過多種多樣的形式減少ADR的發生，積極探索有效的切入點。(1)在醫院組織的全院大查房中，醫院領導親自帶隊參加，堅持把合理用藥檢查及ADR監測工作納入檢查范圍，抽組藥材科高級職稱人員，重點對臨床危重、疑難病歷進行檢查，發現藥物在選擇、配伍、劑量、方法、給藥途徑以及不良反應等方面存在的問題，及時提出用藥指導建議，解答臨床醫師提出的問題。(2)組織召開合理用藥質詢會。由醫務部與藥材科抽取病歷，組織醫學、藥學專家審評病歷，通知醫生進行現場答辯，由醫學、藥學專家現場質疑，現場進行無記名打分、評判，督促了不良反應監測工作有效開展。(3)組織參加藥物臨床使用病歷討論、分析、辯論會。藥材科每周組織高級職稱藥師下臨床，參加科室業務查房和病例討論，加強不良反應監測的力度，確保臨床醫療工作質量和安全。(4)嚴密關注用藥動態，促進臨床合理用藥，督促藥品不良反應監測。醫院定期對ADR監測和合理用藥的情況作專項調查，統計分析翔實資料，提供給院領導和職能部門，在每季度的醫護質量分析會上對全院不良反應報告和合理用藥情況進行講評。對做得好的科室進行表揚，同時也重點指出存在問題的科室，以此督導促進規范用藥，對使用異常的藥物進行警示、停購。有效地控制了ADR的發生，提高了醫院合理用藥管理水平。

4.4 體會

在上級機關和醫院領導重視及全員參與的基礎上建立較完善的ADR監測制度，增強全院醫護人員對ADR監測重要性的認識，加強了工作中醫、藥、護三方面的密切配合，使我院在不良反應監測和合理用藥工作上取得了一點成績，但是，距國內內外先進醫院還有一定的差距，同時我們也深刻認識到做好ADR工作不是一件小事，而是一件事關人民身體健康、造福子孫后代的大事。在今后的工作中，我們將吸取經驗，緊密與臨床相結合，提高上報不良反應的工作數量和質量，獲得更多醫院各管理層的重視和支持、更加鞏固和完善監測網絡、積極參與臨床藥物服務，及時發現和上報ADR，為廣大患者的安全用藥提供指導和保障。

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