門急診處方點評與分析

范積平，辛貴林，封茂燕(山東省青島市骨傷科醫院，山東青島 266021)

近年來，隨著《處方管理辦法》［1］和《醫院處方點評管理規范(試行)》［2］的實施，醫院處方點評管理工作日益受到重視。我院在推進處方點評與干預方面采取了許多行之有效的措施，先后制定了處方點評制度和量化標準，建立多部門組成的處方點評小組，每月定期隨機抽查100張門急診處方進行審核，通過點評與分析，使處方質量及合理用藥水平有了很大的提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2011年1月—2013年1月門急診處方，每月按比例間隔抽取100張，共2 400張。

1.2 方法

處方點評組依據《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［3］、《新編藥物學》［4］及藥品說明書等相關法規，對抽取的處方進行數據統計與點評、分析。

2 結果

2.1 處方基本信息

在隨機抽查的2 400張處方中，總共使用藥品3 840次;使用藥品通用名3 816次;處方總金額為279 672.00元;使用基本藥物1 629種;使用注射劑處方711張;使用抗菌藥物處方652張;不合理用藥處方192張，以上各項信息所占百分比等見表1。

表1 處方基本信息Tab1 Basic information about prescriptions

2.2 不合理處方情況

在隨機抽查的處方中，按照醫院制定的處方點評量化標準，審核評議出不合理用藥處方，其中不規范處方160張，占不合理處方83%;用藥不適宜處方32張，占不合理處方的17%，不合理處方情況見表2。

表2 不合理處方情況Tab2 Situation of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不規范處方

(1)處方前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范:如年齡寫“成”、科別不填寫等。(2)醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致:主要是醫師簽名字跡潦草，藥劑人員難以辨認，給審核處方或調配工作帶來不便。(3)藥師未對處方進行適宜性審核:表現在中、夜班藥師單人值班調劑未執行處方后記的審核、調配、核對、發藥等欄目簽名。(4)醫師未使用藥品規范名稱開具處方:如“頭孢硫脒”開具“羅衫”;“雙氯芬酸鈉”仍使用“英太清”商品名，違反開具和使用藥品通用名的規定。(5)藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚:如“硫酸氨基葡萄糖2盒”，不能寫盒，應規范書寫“硫酸氨基葡萄糖0.314 g×48片”。醫師在開具藥品時應準確寫明藥品的劑型、規格、數量、用法用量等，以便藥師進行藥學審核和指導患者用藥。(6)用法、用量使用“遵醫囑”等含糊不清字句:不注明外用、口服、分幾次使用。(7)開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全:如診斷寫“取藥”、“開藥”、“檢查”或用符號代替，“化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”，診斷字跡模糊、辨認不清等。臨床診斷是明確與本次處方用藥相關的主要依據，特殊情況暫不能確診的，可在“臨床診斷”處寫上某癥狀待查，如“腹痛待查”等。(8)單張急診處方超過5種藥品:一般在搶救患者開具2組液體進行靜脈滴注時出現，個別醫師在單張急診處方中出現注射與口服劑型超過5種藥品的現象。(9)藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名:如紅花注射液靜脈滴注1次5～20 ml，用5% ～10%葡萄糖注射液250～500 ml或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后使用，1日1次，個別醫生按照藥品宣傳材料、文獻報道開具處方1次30～40 ml，盡管在藥品超劑量使用時可以注明原因和再次簽名，但醫生應當按照藥品說明書規定的劑量、療程使用藥品，否則會導致醫療上的許多隱患。

3.2 用藥不適宜處方

(1)醫師對藥品的劑型、性質認識不足，在用法、用量上使用不當:如“硝苯地平控釋片1日1次，1次半片”?？蒯屍菍λ幬镝尫乓笙鄬^高的制劑，在單位時間內有比較恒定的釋放劑量，只有維持恒定的血藥濃度，才能發揮持久的效力。因此控釋片應整片服用，不宜咬、嚼、掰斷藥片。(2)用藥頻次不規范:克林霉素磷酸酯注射液靜脈滴注，成人應1日0.6～1.2 g，分2～4次給藥，但在門診處方中，經常是1日1次靜脈滴注1.2～2.4 g;注射用頭孢硫脒靜脈滴注，成人應1次2 g，1日2～4次給藥，個別醫師卻采取1日1次靜脈滴注4 g。上述藥物殺菌效果主要取決于血藥濃度，如果減少規定的用藥次數，藥物的療效就會受到影響。經調查分析，患者在門診就醫時大部分不愿接受多次靜脈滴注，其次是醫師忽視了藥物代謝方面的諸多因素。建議醫師應告知患者合理用藥的重要性，加強自身的學習，嚴格按藥品說明書的給藥頻次使用藥品，維持有效的血藥濃度，減少細菌耐藥性的發生［5］。(3)選用溶劑不當:門冬氨酸鉀鎂注射液應靜脈滴注1次10～20 ml，加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml中緩慢滴注，1日1次，醫師卻用0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注，因含電解質溶液可能會產生藥物間的不相容性，故屬于選用溶劑不當。(4)藥品未按規定稀釋到安全的濃度:長春西汀注射液開始劑量為1日20 mg，以后根據病情可增至1日30 mg，加入500 ml液體內緩慢滴注，長春西汀含量不得超過0.06 mg/ml，內科病房在使用中往往將長春西汀30 mg加入250 ml液體內，含量達到0.12 mg/ml，不注重藥品說明書上的警示，有引發溶血的可能性。(5)聯合用藥不適宜:診斷為高血壓的患者，開具卡托普利和螺內酯片?？ㄍ衅绽茄芫o張素轉換酶抑制劑，在減少醛固酮生成的同時，還有增高血清鉀離子濃度的作用，螺內酯作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，當聯合用藥時，血清鉀離子濃度明顯升高而導致鉀中毒［4］。(6)篩選的藥品與適應證不適宜:診斷為心力衰竭患者應禁用β受體阻斷劑，而處方開具酒石酸美托洛爾片與適應證不適宜;又如為痛風史的頭暈待查患者開具卡托普利和苯溴馬隆片，由于卡托普利可升高血尿酸濃度，有可能誘發或加重痛風發作，痛風患者不宜使用。

4 結論

處方是醫師和藥師對患者共同負責的重要醫療文書，具有法律、技術和經濟等多方面的意義［1］。處方質量與合理用藥直接關系到患者的治療效果。同時，藥品調劑處于整個醫療服務的最后一個環節，其質量的好壞直接影響醫院的聲譽［6］。隨著《醫院處方點評管理規范》的實施，醫院藥學工作的模式發生了轉變，臨床藥師對合理用藥的干預越來越多，均取得較好的效果［7］。藥學服務在醫療工作的重要性日漸突出，開展處方點評已成為醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分。

我院在藥事管理中，不斷完善和改進工作措施，通過對不合理處方的點評與干預，取得了一定的成效。從回顧性調查分析顯示，處方合理率、處方平均金額、處方平均用藥品種數、注射劑使用率、抗菌藥物使用率等控制較好，在減輕患者經濟負擔和保障患者權益方面收到很好的成效。至2013年1月，經藥師審核并及時反饋整改的不合理處方數，由2011年1月的215張(次)降至38張(次)，降幅為82.3%。同時也根據處方點評分析發現，目前存在的問題主要是個別醫生對處方用藥及管理辦法重視程度不夠、合理用藥的知識欠缺，尤其是新品種的使用上，導致了不規范、不合理處方的出現。為做好持續性改進藥事管理工作，醫院將采取:(1)加大全院合理用藥宣傳與處方檢查力度，完善處方點評細則，發現不合理用藥及不規范處方及時干預;(2)處方質量的檢查與科室、醫生的經濟效益相銜接，從行政管理和經濟處罰著手;(3)引進現代化管理技術，提高管理水平，如電子處方系統的引入，達到提高處方質量與合理用藥水平、保證患者用藥安全的目的。

［1］衛生部.處方管理辦法［S］.衛生部令第53號.

［2］衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)［S］.衛醫管發［2010］28號.

［3］衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.17版.北京:人民衛生出版社，2010:52，81，101，406-407，447-448.

［5］李潔，李娟.2011年門診處方點評及合理用藥分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12(9):840-841.

［6］龐婕.門診藥房處方調劑差錯原因分析與對策［J］.中國醫院用藥評價與分析，2012，12(12):1126-1127.

［7］褚燕琦，王育琴.臨床藥師對臨床合理用藥干預的研究［J］.中國藥房，2009，20(34):2716-2717.