處方點評中的不合理處方調查分析

江 亮，李 瑾，謝 嬌(江西萍鄉市人民醫院，江西萍鄉 337000)

處方是臨床醫療工作中重要醫療文書之一，是治療疾病及用藥的依據，具有技術、經濟和法律上的意義，處方正確與否直接關系到患者的治療結果和生命安危。為規范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，我院按照《處方管理辦法》以及《醫院處方點評管理規范(試行)》的規定實施處方點評工作，每月由臨床藥學室抽取門診處方、急診處方和住院醫囑，對處方的各項指標進行統計、分析以及對不合理處方進行點評。本文就2011年6月—2012年6月所抽查的門急診處方點評后的不合理處方進行統計分析與總結，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于2011年6月—2012年6月所抽查的4 350張門診處方點評后的206張不合理處方，根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學》以及藥品說明書的相關規定，對不合理處方的處方基本參數、不合理原因進行系統分類和統計分析。

2 結果

206張不合理處方中，處方平均用藥品種數為2.85種，抗菌藥物使用率為18.45%，注射劑使用率為18.94%，處方平均金額為72.15元，見表1。不規范處方136張，用藥不適宜處方68張，超常處方2張，見表2。不規范處方中以未使用藥品規范名稱為主(占不規范處方的25.74%)，其次為處方書寫不規范(占不規范處方的20.59%)，見表3。用藥不適宜處方以適應證不適宜為主(占用藥不適宜處方的33.82%)，其次為用法、用量不適宜(占用藥不適宜處方的25%)，見表4。超常處方集中為無適應證用藥2例，見表5。

表1 不合理處方基本指標統計Tab1 Basic indicators of irrational prescriptions

表2 不合理處方種類統計Tab2 Types of irrational prescriptions

表3 不規范處方原因分類統計Tab3 Classification statistic of causes for non-standard prescriptions

表4 用藥不適宜處方原因分類統計Tab4 Classification statistic of the causes of inappropriate drug-use prescriptions

表5 超常處方原因分類統計Tab5 Classification statistic of off-label use prescriptions

3 討論

3.1 不規范處方

3.1.1 藥品名稱書寫不規范:從表2可見，未使用藥品規范名稱的現象占不規范處方的25.74%?！短幏焦芾磙k法》規定，醫生開具處方應當使用藥品通用名稱，不得使用商品名，如“媽咪愛”，處方應當書寫為枯草桿菌腸球菌二聯活菌多維顆粒劑。

3.1.2 處方書寫不規范:處方前記中患者資料不詳盡，主要表現在患者性別、年齡等缺寫;或在處方后記中，處方醫生對電子處方未加簽名。

3.1.3 未注明理由超量處方:處方中體現，有的藥物用量達15 d，醫師未注明理由?！短幏焦芾磙k法》規定，處方一般不得超過7 d用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

3.1.4 臨床診斷不符合要求:診斷項漏填或診斷名稱不規范，疾病名稱縮寫或用英語簡寫符號，造成藥師對處方用藥適宜性審核困難。

3.1.5 藥品劑量書寫不規范:從處方中體現為劑量單位寫錯，如苯乙雙胍片25 mg寫成2.5 mg;另一種為含量寫錯，如甲硝唑片0.2 g寫成0.1 g，使藥師無法正確實行用藥交待。

3.1.6 涂改處未簽名:處方修改后不簽名或簽名但未注明修改日期，不符合處方規范要求。

3.1.7 缺少藥師簽名:審核藥師或調劑藥師在審核或調劑完以后，未及時簽名。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜:適應證不適宜不僅關乎患者的用藥安全性和有效性，而且不利于藥師處方的審核。從表4可見，在68張用藥不適宜處方中，適應證不適宜的有23張(占33.82%)。例如臨床診斷為甲溝炎，處方開具阿莫西林膠囊，由于阿莫西林在軟組織處滲透力較差，不能達到有效血藥濃度，建議選用在該處有較強滲透力的克拉霉素膠囊;臨床診斷為腹瀉，患者年齡10歲，處方開具加替沙星膠囊，由于加替沙星對骨骼發育可能產生不良影響，因此常規情況下要避免在兒童中使用。

3.2.2 用法、用量不適宜:通過處方分析，臨床上多見一些緩、控釋制劑及血漿半衰期(t1/2)長的藥物1日多次給藥。主要體現在:(1)緩釋劑應用不規范:如硝苯地平緩釋片、卡托普利緩釋片等緩釋劑1日2次給藥、1次半片。采用半片的用法不僅會破壞劑型的骨架結構和釋放系統，也會降低療效，增加藥物ADR。出現這類情況的主要原因是個別醫生不了解緩釋制劑的特點。(2)不符合藥品t1/2要求:如注射用青霉素鈉1日1次靜脈滴注。青霉素類抗菌藥物t1/2較短，用藥3～4 h后90%已排泄，達不到有效血藥濃度，將導致臨床效果不佳，1日須多次給藥，才能維持所需的殺菌濃度。(3)用量未隨時調整:如15 g/支的外用乳膏劑，用法為15 g、外涂、1日1次。出現這類情況的主要原因是醫生開具電子處方時疏于對用量的調整。(4)選用溶劑不當:如肝素鈉注射液用葡萄糖注射液稀釋，說明書明確規定應用氯化鈉注射液稀釋后應用;泮托拉唑選用葡萄糖注射液作溶劑，說明書規定臨用前將10 ml專用溶劑注入凍干粉小瓶內，將上述溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中稀釋后供靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。溶劑使用不當會使藥物的理化性質發生變化，應注意正確選用溶劑或稀釋液。

3.2.3 重復給藥:作用機制相同的藥物合并使用，會增加ADR發生，給患者造成不必要的經濟損失，而且不符合“安全、經濟、有效、適當”的用藥原則。如小兒氨酚黃那敏顆粒+維C銀翹片，2種藥均含有對乙酰氨基酚、氯苯那敏成分，二者合用為重復超劑量用藥;奧美拉唑+西咪替丁，質子泵抑制劑有強的抗酸作用，聯合H2受體阻斷劑，使胃酸過度抑制;阿奇霉素+羅紅霉素治療上呼吸道感染，兩者同為大環內酯類抗菌藥物，聯合使用其抗菌譜重疊，療效不能提高，不良反應發生率增加;氯雷他定+馬來酸氯苯那敏，兩者同為抗組胺藥，任選其一即可達到治療目的而無需同服。

3.2.4 聯合用藥不適宜:藥物聯合應用不當，可使藥效減弱或出現不應有的毒副作用，甚至出現一些特異的不良反應，危害用藥者。因此在服用2種以上藥物時，都要注意藥物的相互作用及配伍禁忌。如地高辛+維拉帕米配伍不當:地高辛、維拉帕米等肝藥酶抑制劑合用，能使地高辛的體內清除率下降，t1/2延長，血藥濃度增高，易出現中毒癥狀，維拉帕米與其合用時應調整地高辛劑量［1］;法莫替丁膠囊+多潘立酮片聯用降低療效:法莫替丁主要抑制胃酸分泌，修復潰瘍面，其療效與藥物胃內滯留時間相關，而多潘立酮屬于促胃腸動力藥，促進胃腸道蠕動，使法莫替丁胃內停留時間縮短而降低生物利用度;生脈注射液+5%葡萄糖注射液+氯化鉀注射液為配伍不當:衛生部《中藥注射劑臨床基本原則》［2］規定，中藥注射劑嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑受提取工藝的影響，含有一些雜質，這些物質遇電解質會引起變性反應，易誘發輸液反應。有資料統計，聯合用藥在5種以下時，其藥品不良反應發生率為5%;而聯合用藥超過20種時，藥品不良反應發生率為 45%［3］。

3.2.5 配伍禁忌:如診斷急性灑精中毒，使用頭孢哌酮，此類用藥極易出現雙硫侖反應。酒精進入體內后，首先在肝細胞內經過乙醇脫氫酶的作用氧化為乙醛，乙醛在肝細胞線粒體內經過乙醛脫氫酶的作用氧化為乙酸和乙醛酶A，乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于一些頭孢菌素藥物化學結構中含甲硫四氮唑側鏈，可抑制肝細胞線粒體內乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產生后不能進一步氧化代謝，從而導致體內乙醛蓄積的中毒，出現雙硫侖樣反應。

3.3 超常處方分析

集中體現為無適應證用藥。例如臨床診斷為高血壓，卻開具了質子泵抑制劑雷貝拉唑片以及硝酸咪康唑乳膏;臨床診斷為糖尿病，卻開具了抗菌藥物左氧氟沙星膠囊。出現這類情況的主要原因是醫生省去了第二診斷，單從處方看，造成無適應證用藥。另外一種原因是醫生應患者要求開藥而導致無適應證用藥。

4 結論

通過對2011年6月—2012年6月不合理處方分析表明，造成不合理處方的主要原因在于:(1)臨床醫師掌握藥物相關知識不足，只注重藥物適應證，而對于藥物的藥動學特點、藥物之間相互作用、制劑類型等方面的知識缺乏了解;(2)醫師和藥師責任心不強，工作不夠認真、規范;(3)新藥上市較快，藥物信息量增大，部分醫師未能及時掌握，而且藥師指導醫師合理用藥不夠;(4)藥房調劑人員對不合理處方的判斷能力有限，未能很好履行審核職責、嚴格把關;(5)醫生和藥師對《處方管理辦法》等相關法規掌握不夠;(6)受經濟利益的驅動，導致部分醫師用藥遴選偏向新特藥、貴重藥。

因此，為保障患者用藥安全、有效，提高醫師與藥師合理用藥的水平，醫師和藥師應加強業務學習，特別是從未使用過的藥品，一定要全面通讀說明書并認真掌握，不斷提高專業技能和服務技能;同時藥師要主動深入臨床，加強與臨床醫師的協調，為臨床醫師和患者提供用藥指導與服務;醫院也應不斷深化對醫務人員的醫德醫風教育，開展處方規范以及合理用藥教育培訓，同時，醫院要充分落實《處方管理辦法》以及《醫院處方點評管理規范(試行)》，將處方點評結果納入績效考核指標，建立健全相關獎懲制度，使不合理處方從根本上得到減少，從而避免不合理用藥和藥害事件的發生，提高合理用藥水平，確保真正實現安全、合理、經濟的藥物治療。

［1］李艷，劉欣.地高辛的藥物相互作用與合理用藥［J］.藥學服務與研究，2008，8(6):461-464.

［2］衛生部，國家食品藥品監督管理局，國家中醫藥管理局.中藥注射劑臨床使用基本原則［S］.衛醫政發［2008］71號.

［3］鄭忠健.2009年我院門、急診處方分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2010，10(4):380-381.