失眠辨治舉隅

王 祿

(河南省中醫院肛腸科，鄭州 450002)

失眠也稱不寐，是指經常不能獲得正常睡眠的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能及時消除疲勞、恢復體能與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不眠。近幾年在臨床上堅持審證求因、辨證施治，采取溫補脾腎、清熱利濕、調理心脾等法取得了較好的療效，現贅述于后，以求指正。

案1:張某某，男，45歲，浙江人，某電器公司經理。間斷性失眠5年，曾多方求治，效果欠佳，2011年5月16日就診。主訴5年來經常失眠，入睡困難、易醒，有時徹夜不眠，惡生冷，食后飽漲，大便溏薄，日行3～4次，足底涼，失眠每遇勞累或飽食而誘發或加重，性欲淡漠?；颊呱駪B疲憊、舌體胖、舌質淡、舌尖紅舌苔厚膩、脈沉緩弦、納食尚可。四診合參，診斷脾腎陽虛，立溫補脾腎之法，選附子理中湯加味:制附子15 g，干姜10 g，黨參15 g，白術(炒)15 g，黃連 6 g，高良姜 10 g，陳皮 10 g，茯苓 15 g，蘿卜子(炒)10 g，厚樸10 g，夜交藤 30 g，薏苡仁(炒)30 g，生姜大棗為引，7劑水煎飯后溫服，每日2次。5月26日復診，告知服藥后已能入睡，精力體力好轉，腹脹減輕，大便次數減少(每天1～2次)無不適。后以此方為基礎調整月余已能安睡，初診癥狀得以改善。1年后告知睡眠安好，身體健康，家中喜添一健康女嬰。

失眠屬于中醫學“不得臥”、“目不暝”范疇，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽，陽不入陰所得。明·戴元禮《證治要訣·虛損門》提出“年高人陽衰不寐”之論。各種原因所致陽氣不能入于陰，陰陽不交實乃失眠之病機。失眠的治療當以補虛瀉實、調整陰陽為原則?！秱摗返?1條:“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝藯l所述之不寐因失治、誤治(下后復汗)損傷陽氣(腎陽)所致。陽氣暴傷，陰寒內盛，陰陽失調而致不寐。張仲景用大辛大熱之干姜附子湯破陰固陽、陽長陰消、陽氣歸根，則陰氣自斂，陰陽平衡則寐安”［1］。本例患者失眠是表，脾腎兩虛是本。故選用附子理中湯加重附子用量，再加高良姜突出溫補脾腎之陽以治其本;加陳皮、茯苓、厚樸、炒卜子、炒薏苡仁調暢中焦氣機，安定脾胃，輔佐主藥，治其兼證;加夜交藤、黃連養心清心安神，佐生姜大棗調養脾胃以資生化。諸藥合用共奏溫補脾胃之陽，引陽歸根，陰氣自斂，陰平陽秘，睡眠安和。

案2:黃某某，男，漢族，63歲，河南許昌人，退休干部，于2013年5月8日入院，病案號166857。入院診斷為消渴、顫證、便秘、眩暈、失眠等。經2周治療，消渴、顫證、便秘、眩暈均明顯改善，惟失眠呈加重之勢。于5月24日邀余會診?；颊呷胨щy，多夢易醒，醒后難以入眠，3周余;伴心煩、焦慮、大便干、舌質淡紅稍黯、苔黃厚膩、脈濡數，診斷濕郁化熱、熱擾心神，治宜清熱利濕、除煩安神。方藥以三仁湯加減:杏仁12 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，燈芯草 2 g，竹葉10 g，滑石30 g，厚樸10 g，半夏10 g，梔子12 g，郁金15 g，蓮子心10 g，夜交藤30 g，生龍骨30 g，大黃6 g，3劑水煎服，每日1劑，分2次服用。5月28日復診，睡眠較前明顯好轉，已能入睡6～7 h，無明顯不適。5月31日患者睡眠持續向好，病情穩定，遂帶中藥10劑出院調養。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上則聲喝，甘草瀉心湯主之。［2］”由此不難看出，濕熱內雍，煩擾心神可致失眠，清熱利濕乃治失眠之法?！笆顫衽c心火同氣，暑氣通心，心主血屬營，在內暑氣擾于營氣，在外暑熱擾于衛氣，致使陽不入于陰，可發生不寐?！鹅`樞·大惑論》“衛氣……不得入于陰……故目不得暝矣。［3］”《濕熱病》指出:“太陰內傷，濕熱停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！惫是鍩犰顫?、兩者兼顧為濕熱病治療的基本原則。正如吳鞠通所說:“三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化?！睍持兄鷼饣越^濕聚之源;滲下以開啟濕邪排出之道。本例患者病發于濕熱當令之夏天，舌象、脈象、癥狀均見濕熱特征，故用三仁湯清利濕熱，使濕熱之邪從三焦化解，直中病邪要害。加燈芯草、蓮子心、梔子、郁金清心肝郁火;加大黃瀉熱通便，使積熱速去;加夜交藤、生龍骨養心安神、標本同治，使濕邪祛，心神安定。

案3:劉某，男，54歲，高校教師，2012年6月19日就診。主訴近1個月來入眠困難，多夢易驚易醒，時有心慌心悸、心煩、食欲不佳、食后飽脹、大便稀薄、神疲乏力，其面色萎黃欠潤、舌質淡、苔薄白、脈沉細弱。綜合脈證診為心脾兩虛型失眠，治宜補益心肺、養血安神。處方:黃芪15 g，生白術10 g，茯苓12 g，桂圓 g，黨參 15 g，木香 6 g，當歸 15 g，炒遠志12 g，炙甘草6 g，炒棗仁30 g，柏子仁30 g，知母6 g，黃連6 g，夜交藤30 g，生姜 5 g，大棗 6 g，7 劑水煎服，每日1劑，飯后溫服。6月26日復診，睡眠明顯改善，食欲增強，精神好轉，體力增加。后遵此方調理月余而康復。

心脾兩虛型失眠癥狀臨床較為常見，多發于青年學生、中年知識分子或年老血虛體弱人群，本病多緣于勞逸失調，過勞過逸均致脾虛氣弱、運化不健、氣血生化乏源、不能上奉于心、心失所養而失眠?；蛞蛩紤]過度，傷及心肺，心傷則陰血暗耗，神不守舍。如《類證治裁·不寐》說:“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐?！薄毒霸廊珪げ幻隆吩?“勞倦，思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！边x用歸脾湯補益心脾，加柏子仁、夜交藤以增強補益心血之力;加少量知母、黃連清心經虛火而除煩。諸藥合用，使脾氣健運、生化之源充沛、心得所養、神安而寐。

隨著社會的轉型，氣候的變遷和環境的改變，失眠癥呈逐年上升之勢。失眠雖不屬于重癥危癥，但妨礙人們的正常生活、工作、學習和健康。失眠癥病因甚多，類型繁雜，臨證治療應堅持辨證求因、審因論治，發揮中草藥優勢，同時還要注重心理疏導和生活指導，方能取得較好的療效。

［1］張永宜.張仲景論治不寐探析［J］.河南中醫，2013，33(4):475.

［2］張永宜.張仲景論治不寐探析［J］.河南中醫，2013，33(4):476.

［3］楊建宇.國醫大師治療失眠經典醫案［M］.河南:中原農民出版社，2013:93.