臨床實驗室質量保證應采取的措施

韓文君王曉平

1.吉林長春市雙陽區醫院檢驗科，吉林長春130600；2.吉林長春市雙陽區醫院血庫，吉林長春130600

臨床實驗室質量保證應采取的措施

韓文君1王曉平2

1.吉林長春市雙陽區醫院檢驗科，吉林長春130600；2.吉林長春市雙陽區醫院血庫，吉林長春130600

本文簡要地闡述了，要想保證實驗室檢驗質量，必須做到患者、護士、醫生和檢驗技術人員一起努力共同負責，共同保證。通過對患者講解配合醫護工作的重要性，通過向臨床科室發放《檢驗手冊》、《檢驗標本留取指南》手冊和對實驗室檢驗技術人員進行思想、業務素質的再提高，使樣本的不合格率明顯降低，檢驗結果的誤報率降至最低。因此，必須的管理制度和提高醫生、護士和檢驗技術人員的思想業務素質，是保證臨床實驗室檢驗質量的前提和保障。

質量保證；醫生；護士；患者；檢驗者

隨著醫學技術的進步，實驗室檢查已成為臨床醫生診斷疾病、觀察療效及判斷預后的重要手段之一。因此，如何提升實驗室的檢驗質量成為廣大檢驗工作者面臨的日益突出的問題。臨床實驗室的質量控制包括分析前、分析中和分析后三個環節[1]。所謂分析前程序，ISO/IEC15189文件中明確定義為按時間的順序，從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序時終止的步驟，包括檢驗申請、患者的準備、原始樣本的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳播[2]。為了確保實驗室檢驗質量，必須對樣本分析前、分析中和分析后的全過程進行全面的質量控制（TQC）。實驗過程質量控制無疑是TQC中最重要的一個環節，然而如果忽視對分析前（病人、醫生、護士包括樣本的采集、轉送等因素）和分析后（數據處理、結果審核、報告書寫和登錄、發送時間和方式等）環節的質量管理，那么或難于獲得正確的測試結果，或者難于及時做出正確的解釋。因而，檢驗質量必須是臨床和實驗室共同負責，共同保證[3]。通過我們的工作實踐證明要想保證實驗室檢驗質量對實驗室和臨床科室應采取如下措施。

1 對實驗室的要求

檢驗科是樣本檢測出報告的科室，檢驗質量至關重要。沒有質量管理的檢驗結果是不可信賴的，因此，檢驗科工作人員一定要強化質量意識，嚴格遵守操作規程，時刻以患者為中心，樹立救死扶傷，患者就是我親人的思想。日常工作中必須做好室內質量控制工作，對任何一項失控的參數都要查找原因，予以糾正。對任何一個檢驗項目都必須進行質量管理，必須確保檢測結果的科學性、準確性、可信性。

1.1 制度保證

標準的儀器、標準的方法、合理的試劑和合格的標本是檢驗質量保證的四個基本要素，缺一不可。必須有制度保證及有關方面的支持，使這四個要素都合乎標準，滿足質量要求。對儀器、方法和試劑，應有專門的質量管理組織或機構定期進行檢查、測試、校準和評價。

1.1.1 必須使用合格的儀器儀器的精密度不合乎質量要求者不能使用。計量儀器的檢測儀器都必須定期進行檢定、校準和定標，不合格或未經檢定的任何儀器都不能隨便使用。

1.1.2 必須使用標準的方法在使用任何一個新方法前都必須對方法學進行考核和評價，只有方法學的特異性、精密度和準確性符合質量要求時才被允許使用。

1.1.3 必須使用合格的試劑試劑進貨渠道必須合法；試劑的特異性、重復性、抗干擾性和穩定性等都必須合乎質量要求，否則不能使用。質量是首要問題，其次才是價格，只有在同等質量的前提下才允許選擇價格低廉的試劑。

1.1.4 必須使用合格的標本標本不合格會嚴重影響檢驗質量，但對不合格標本不能隨便丟棄，需與送檢科室協商，說明原因和可能對實驗的影響程度，在對方同意的情況下方可丟棄，并須向患者說明，退還收費；或者給予檢測，但須注明標本不合格之處和可能對某些結果的影響，例如溶血對鉀測定結果有影響而對血鈉的影響不大等。凝血酶原時間、血沉測定，當標本有凝塊時，一定不能使用。當標本溶血時對一些酶類的檢測結果影響較大，不可使用。對不合格的標本，實驗室不要單方面將標本丟棄，應請傳送標本人員帶回或取回，并立即補充采集標本送檢，以避免影響對疾病的診斷或治療監測。為了減少不合格樣本的送檢率，我們實驗室為臨床科室編寫了《檢驗手冊》和《檢驗標本留取指南》手冊發放給各臨床科室，作為醫護人員和病人留取標本時的參考，取得了較好的效果。

1.2 職業精神

做好任何工作都離不開責任意識和質量意識，它們的體現就是職業精神和科學態度，要盡職盡責，精益求精。敬業精神和科學態度需要培訓和養成，競爭的環境有利于促進人員的進步和選擇，沒有競爭和選擇就不可能打造一個有利于學習和進步的環境，因而也就不可能有整體水平的提高。實驗室工作人員必須具備一絲不茍的工作態度和實事求是的科學精神，一定要做好以下工作。

1.2.1 認真核對對每一檢驗項目、每一檢驗結果，都要認真地進行核對，對可疑結果應予重復檢驗或主動與有關科室醫生聯系，弄清原因。發現檢驗目的以外的陽性結果要主動報告，發現有臨床意義的結果應立即與送檢醫生聯系，以免耽誤病情和治療時機。

1.2.2 嚴格遵守操作規程無論儀器操作還是手工操作都要制訂操作規程有章可循。從標本采集、轉送、試驗前處理、測試、標本存放、數據處理都要有明確嚴格的要求，嚴格遵守制度和規程，不得任意更改和省略。要有監督檢查，但更重要的是成為自覺的行為習慣。

1.2.3 報告單的審核在打印報告單之前，觀察各項數據是否過高或過低，有無違背規律的數值，對有異議的項目數據，觀看其反應曲線是否異常，觀察其直方圖或散點圖是否異常，查看有無儀器報警提示。查出影響檢測結果的原因，重新分析樣本。如果檢測結

果異常是樣本分析前產生的誤差，請及時與醫生溝通，找出原因，重新抽血檢測。

1.2.4 規范報告書寫或打印檢驗報告單必須規范，圖章、字跡都必須清楚，規格必須統一。要保持報告單的清潔整齊，如有污染必須進行無害化處理。檢驗者與審核者都要簽全名，并做好記錄，在確定無誤的情況下發出報告。

1.2.5 保留必要的樣本以備復查除尿、糞以外的標本，發出報告單后要保留72 h以便必要時復查。標本保存要按規定方法冷藏或冷凍，須保證樣本不變質、不蒸發，以免造成復查時的麻煩。特殊病例標本要密塞，做好登記和索引，-70～-20℃冷凍長時間保存直至失去使用價值。

1.2.6 堅持室內質量管理和室間質量評價我科室內質量控制由各組的專人負責，當質控品的各項檢測數值都在控時方可做患者的樣本檢測，每天的質控原始數據都登記成冊保存。室間質量評價每年都參加，并取得了較好的成績。室內質量控制、室間質量評價必須實事求是，不能弄虛作假，否則就是自欺欺人，損害患者的利益，耽誤患者的診斷和治療。

2 對醫生的基本要求

①檢驗項目選擇根據疾病的診斷和鑒別診斷需要外，尚需結合疾病的病期和曾經采用的治療措施；解釋評價結果要注意方法學的敏感性和特異性。例如對感染性疾病抗體檢測，發病第一周期陽性率低，第二周后逐漸升高；固相標記免疫分析的敏感性一般高于凝集反應，約可提前一周檢出；連續多次檢測，動態升高更有意義。

②細菌學檢驗應在抗生素使用之前進行，一旦使用抗生素尤其是強力廣譜抗生素，檢驗結果會受到嚴重干擾；而往往有些患者都是在使用抗生素無明顯效果后，才做細菌培養、藥敏試驗，此時病原菌檢出的陽性率是很低的。亞急性細菌性心內膜炎（SBE）的細菌學檢查，24 h內連續多次培養可提高檢出率。淋病雙球菌的細菌學檢驗，直接涂片可優于細菌培養。

③對可疑結果應予以及時復查，對不能確定意義的結果必要時應間隔一定時間重復測定。許多藥物或通過影響代謝或直接影響測試反應系，對檢驗結果產生干擾，應予注明或暫停使用。檢驗申請單必須字跡清楚、逐項填寫，特別是病歷號、臨床診斷和當前用藥，以便供編制信息索引和評價結果時參考，并要簽全名。外送檢驗要留電話或傳真號碼以便于有疑問時取得聯系和回報結果。

3 對患者的基本要求

①患者的生理狀態?；颊咛幱谝粋€良好的生理狀態是采集到一份合格標本的前提。精神緊張、情緒激動可以影響到神經-內分泌系統，使兒茶酚胺、皮質醇、血糖及白細胞升高。而運動后，由于能量消耗、體液丟失及呼吸加劇，可造成谷丙轉氨酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及肌酸激酶（CK）等一時升高[4]。所以患者采血前應避免疾走、跑步等劇烈活動，并應靜坐半小時以上在情緒安定的情況下取血。

②患者的飲食情況?；颊唢嬍澈髮υS多檢測結果有影響。普通進食后，血三酰甘油將增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基轉移酶及血鉀增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪飲食可使三酰甘油大幅度增高[5]。同時由于生化反應大多是比色反應，脂血標本無疑會造成比色的干擾，影響結果的準確性。所以目前多數試驗，尤其是臨床化學標本應盡可能要求患者空腹采血。

③藥物的影響。藥物對檢驗結果的干擾是一個重要而普遍的問題，它不僅影響到檢驗結果的準確性、可靠性，而且給病人的診斷和治療帶來不利影響[6]。藥物對患者血、尿中檢測成分的影響較為復雜。因此為了減少藥物的干擾，患者在進行某項檢測時應暫時停用對結果可能產生影響的藥物，不能停用的藥物應當由醫生在申請單上予以注明，如抗生素、皮質激素、維生素及其它影響代謝會干擾測試反應的藥物，以便解釋結果時參考。

4 對護士的基本要求

①要認真核對病人姓名、病歷號、性別、房間、床號、檢驗項目和標本種類。

②要熟悉不同試驗的標本準備和留取方法，熟練靜脈采血和動脈采血技術，靜脈采血止血帶結扎不要太緊，結扎時間不宜超過40S，采血要順利，注意避免溶血。

③使用真空采血管，既方便快捷，減少病人痛苦，又能減輕溶血避免血液污染和防治交叉感染；但須注意按照檢驗項目和采血量選擇一定標志和一定規格的真空管。不要用大管采小血量，因采血量不足管內遺留真空，可加速血液蒸發，影響測定結果的準確性。

④對急診、心肌梗死、急腹癥以及其他病情重、變化快的病人，須注明采取標本的時間，以便比較和評價病情變化及指標演變。對于經放置有可能影響結果準確性的標本，也須注明采取樣本的時間，以便保證標本采集的質量和供作分析結果時的參考。

⑤采集合格的標本后，須及時按一定方式或程序傳送到實驗室。如標本外送，須按要求保溫或冷藏。轉送的標本與申請單要查對，務必防止弄錯。如由護工或其他工勤人員負責轉送，需要經過一定的業務培訓，經考核后上崗，以避免標本弄錯、損壞和污染環境。

5 結語

綜上所述，隨著臨床醫學的發展，檢驗者與醫生、護士、患者的關系越來越密切，醫護和患者在檢驗科全面質量管理中的作用不可忽視?；颊叩姆e極配合，醫生的合理開單，護士對血液標本的規范采集關系到檢驗結果的準確性及可靠性，只有患者、醫生、護士、檢驗人員相互配合，共同遵守操作規程，排除影響檢測結果準確性和可靠性的因素，這樣才能保證實驗室檢驗質量，為臨床提供及時、科學、準確的檢測數據，為患者的早診斷早治療提供科學的診斷和治療依據。

[1]范列英，楊藺，秦臻，等.運用六西格瑪進行分析前檢驗質量控制[J].中華檢驗醫學雜志，2007,30（2）：220-221.

[2]叢玉隆.臨床實驗室分析前質量管理及對策[J].中華檢驗醫學雜志，2004,27（8）：483-487.

[3]劉人偉.檢驗與臨床：現代實驗診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2009，5（2）：30.

[4]王桂東.影響臨床實驗室分析前質量因素及對策[J].華北煤炭醫學院學報，2009,11（6）：811-812.

[5]聶尚丹，張孝俠，李印龍.醫學檢驗實驗室的分析前質量管理[J].中國當代醫藥，2010,17（1）：134-135.

[6]梁慶華，黃金，陳暉.臨床檢驗科加強分析前質量管理應采取的措施[J].實驗與檢驗醫學，2010,28（2）：169.

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1672-5654（2014）10（a）-0053-02

2014-07-10）

韓文君（1961-），男，吉林省舒蘭縣人,中專,主管檢驗師，主要從事臨床常規檢驗。