精神分裂癥恢復期患者支持性干預方案的設計與驗證：預實驗

宇 虹，楊金偉，周郁秋，王麗娜，孫玉靜

精神分裂癥是危害人類健康最常見的重性精神疾病之一，其終身患病率約為1%[1]，且發病率、復發率和致殘率均較高，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。臨床上將經過急性期治療，處于緩解期和鞏固期的患者統稱為恢復期患者。此期患者常存在疾病知識認知不足、社會功能缺陷、病恥感等心理社會問題。既往研究較多采取單一的藥物治療、心理社會干預和健康教育，或聯合使用[2-3]，而較少對精神分裂癥恢復期的復發危險因素進行匯總及進行有針對性的干預。本研究主要基于課題組前期對精神分裂癥恢復期患者危險因素的定性與定量研究結果，構建一套有效、可行、適用于精神分裂癥恢復期患者的支持性干預方案，包括支持性心理社會干預(supportive psychosocial intervention)、支持性藥物治療(supportive drug treatment)和支持性健康教育(supportive health education)，簡稱PDH干預，并通過臨床試驗予以驗證，從而增強干預方案的系統化、操作化、個性化及針對性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3—9月赤峰市安定醫院門診取藥或復查的精神分裂癥患者。入選標準：符合國際疾病分類標準編碼(ICD-10)精神分裂癥診斷標準，年齡18～60歲；經醫療診斷處于精神分裂癥恢復期，且簡明精神病性量表總分<30分；至少有1名親屬與患者一起生活并提供主要照護；患者及主要照護者無其他軀體疾??；患者溝通無障礙，自愿參與并簽署知情同意書。在精神科醫生的協助下，將30例符合標準的患者按年齡、病程進行匹配,年齡分為18～25歲、26～30歲、31～40歲、41～50歲組；病程分為1～年、2～年、3～年、6～年組，據此按照1∶1的比例匹配分為試驗組和對照組，每組各15例。

直至研究結束，兩組共脫落3例(試驗組1例，對照組2例)患者。為保持樣本量不變，在后續患者中選擇一般資料與脫落者相匹配的患者分別予以補充并給予相應干預，最后納入統計分析。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 兩組均服用相同的抗精神病藥物。

1.2.1.1 對照組 對照組入組時進行常規健康教育,主要內容包括：精神分裂癥的病因、癥狀、病程及預后；治療方法；復發的先兆反應及復發的危險因素；家庭照護；精神分裂癥的婚戀問題、社會支持資源及危機事件處理；如何應對病恥感等問題。

1.2.1.2 試驗組 試驗組接受PDH干預，干預內容的確定來自兩部分：(1)本課題組前期對精神分裂癥恢復期患者危險因素訪談與測量的結果；(2)針對即將開始的試驗組進行個體和家庭兩個層面的心理與健康問題的訪談結果。具體實施過程如下。

干預者的標準化培訓：由2名具有國家二級心理咨詢師資格的碩士研究生組成干預小組，聘請臨床心理學專家、精神科專家以及護理專家各2人組成專家組對干預者進行PDH干預的培訓。培訓方法為現場模擬教學。培訓內容：精神分裂癥的相關知識；精神科護理的相關知識；本研究所采用的相關干預理論、方法和技術。培訓標準：熟練掌握精神分裂癥的相關知識、能夠運用相應的心理教育、心理咨詢技術進行心理干預。

干預內容主要包括3大部分：(1)支持性心理社會干預，包括尊重、接納、支持患者；針對家庭功能不良進行調整；針對社會功能缺陷進行功能訓練；職業規劃。(2)支持性藥物治療，包括對藥物的作用、相關的不良反應、不良反應的預防和處理，以及提高患者服藥依從性的指導與干預。(3)支持性健康教育，主要包括疾病特征：精神分裂癥的病因、癥狀及預后；治療：治療方法與手段、復發及危險因素；社會及家庭：精神分裂癥的婚戀問題、社會支持資源、危機事件處理、家庭問題及病恥感。

PDH干預主要采用團體干預與個體干預相結合的形式：(1)個體干預部分：主要針對家庭功能缺陷的問題，應用家庭治療中“你眼中的我，我眼中的你”的技術，幫助患者及家屬澄清家庭關系模式，從而促進患者家庭系統向有助于患者康復的良性方向運轉，并對照護知識缺乏的家庭給予相應的健康教育(主要包括支持性藥物治療和支持性健康教育的內容)。(2)團體干預部分：運用“理解、解釋、啟發、角色扮演”等技術進行團體干預。通過相關問題的交流與分享，促進組員相互信任、理解，形成治療同盟；通過糾正患者對疾病、自我、家庭及社會的認知偏差，促進患者的認知向積極、客觀的方向轉變；通過角色扮演，模擬問題情境，啟發患者領悟問題、尋找解決方法；通過模擬真實社會情境進行社會技能訓練，增強患者解決具體問題的信心。每次團體活動的基本結構包括心境檢查、回顧作業、心理教育、角色扮演、家庭作業(見表1)。

干預時間：個體干預根據患者的具體情況，擬定3～5次完成，每次50 min。團體干預，團體由6～8名患者、1名干預者和1名協助人員組成；團體干預共分10次進行，2次/周，2 h/次。個體干預和團體干預共持續10周。

1.2.2 干預的質量監控 由專家組對整個干預過程進行監督指導。匯報材料分為影音材料和文字材料。匯報時間為每次干預結束后，請專家評估干預方法的準確性、干預中存在的問題以及如何解決。在2次干預間期，專家組開會討論上述問題，并對下一步計劃進行討論，干預者和助手整理專家意見，對存在的問題進行修正，再進行下一次干預。如此反復，直至干預結束。對干預過程中可能出現的突發情況制定解決預案。

1.2.3 評估工具 家庭關懷度指數問卷(APGAR)[4]，包括5個問題，3級評分法(0分幾乎很少、1分有時這樣、2分經常這樣)，總分10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能輕度障礙，0～3分表示家庭功能嚴重障礙。非理性信念量表(IBS)[5]，包括22個條目，分為低挫折耐受、概括化評論和絕對化評論3個維度，5級評分法，從1(完全不同意)～5分(完全同意)，分值越高表明信念越不合理。社會功能缺陷量表(SDSS)[6]，包括10個項目，每項評分為0～2分，總分≥2分表示有社會功能缺陷。以上量表均在國內有廣泛的應用，具有良好的信效度。一般自我效能感量表(GSES)[7]，包括10個項目，4級評分法(1分完全不正確、2分有點正確、3分多數正確、4分完全正確)，得分越高自我效能感越高。

表1 團體干預內容及步驟Table 1 Contents and steps of group intervention

注：上表所列內容為一般性的干預步驟及內容，各小組的問題有特殊性時需靈活應用

研究者分別于干預前及干預后對患者進行相應量表的測評。其中，對于患者不能理解的內容要進行解釋，確保問卷填寫正確，并當場收回所有問卷。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 試驗組和對照組臨床資料間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組干預前后各量表評分比較 兩組干預前后APGRA、IBS、SDSS、GSES評分重復測量方差分析結果表明，時間因素和分組因素對APGRA、IBS、SDSS、GSES評分存在交互作用(P<0.05)。組間比較：干預前，試驗組和對照組APGRA、IBS、SDSS、GSES評分間差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組APGRA、GSES評分高于對照組，IBS、SDSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較：對照組干預前后各評分間差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組干預后APGRA、GSES評分較干預前升高，IBS、SDSS評分均較干預前降低，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表3 兩組干預前后APGRA、IBS、SDSS、GSES評分比較分)Table 3 Comparison of APGRA，IBS，SDSS，GSES scores between the two groups before and after intervention

注：與干預前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；APGAR=家庭關懷度指數問卷、IBS=非理性信念量表、SDSS=社會功能缺陷量表、GSES=一般自我效能感量表

3 討論

本研究表明，支持性干預對恢復期精神分裂癥患者的家庭功能、非理性信念水平、社會功能、自我效能具有積極的改善作用，支持性干預方案各部分相互補充、相互促進，構成了一個有機聯系的功能系統，能夠促進患者康復，降低復發，減輕精神殘疾，具體分析如下。

3.1 支持性干預可改善家庭關系 我國的精神分裂癥恢復期患者90%生活在家庭中，翟金國等[8]發現精神分裂癥患者患病前家庭功能障礙者占1/3，患病后達到70%。家庭環境對患者疾病恢復會產生重要影響，主要影響因素包括：家庭成員獨立性差、控制性強及情感表達不良等[9]。徐敏潔等[10]認為家庭照護知識缺乏不利于患者康復。本研究通過家庭干預幫助患者及家屬對其家庭功能進行調整，對照護知識不足的家庭進行相應的教育性指導，由此改善了患者家庭功能，降低了復發的危險。張麗等[11]與江學鋒等[12]研究發現，通過家庭干預不僅能改善家庭環境，還可促進患者康復、提高患者社會功能水平。本研究對照組由于未進行針對性的家庭干預，干預后APGAR評分改善不明顯。

3.2 支持性干預可以降低非理性信念水平 精神分裂癥患者的不合理信念水平高于正常人，表現為低挫折耐受、概括化評論和絕對化要求3方面[4]。本研究試驗組的干預方案主要以改善或重建認知為核心靶點進行方法和技術設計?；谇榫w體驗的認知分享，能使團體具有較好的改變動力[13]。在團體干預中，通過角色扮演、繪畫等技術觸發患者情緒體驗，進而激發患者關于疾病、家庭、社會、工作、交往、自我概念等方面的自動化思維的呈現，在相互交流與分享中，患者改變或重建了相關認知模式。通過角色體驗和作業完成的行動進一步檢驗鞏固了理性客觀認知，使認知與行為形成良性互動。至干預結束，本研究試驗組患者的非理性信念水平明顯下降。有學者認為，非理性信念的產生與童年的不幸經歷有關，由此產生的認知較為深刻不易改變，需進行針對性的心理干預[14]，故本研究對照組干預前后非理性信念水平差異不明顯。

3.3 支持性干預可以改善社會功能缺陷程度 精神分裂癥患者社會功能缺陷不是單純生物學因素作用的結果，還受心理社會因素的影響，如患者普遍存在較高的病恥感，常不愿外出，產生社會隔離的退縮狀態，導致社會功能缺陷[15]；非理性信念導致患者對社會認知偏差，常對患者的工作、學習、交往等社會功能產生不利影響[4]。因此，本研究通過糾正患者對社會的認知偏差，幫助患者形成客觀評價；通過建設溫暖、信任、共情的團體氛圍，為患者提供繼續社會化的場所以及人際交往環境；通過技能訓練恢復社會功能。認知與行為相互驗證，全面提高了試驗組的社會功能水平。余亞珍等[16]通過對首發精神分裂癥患者進行認知行為干預并輔以相應的技能訓練，9個月后患者的社會功能水平顯著提高。本研究中對照組患者社會功能改善不顯著，由此認為精神分裂癥患者社會功能的改善需要通過系統的心理社會干預。

3.4 支持性干預可以提高患者的自我效能水平 根據修正標簽理論，精神分裂癥患者常認為自己能力不足而逃避社會，從而影響疾病恢復[17]。上述3方面的改善均有助于提高患者自我效能水平。支持性干預能幫助患者全面了解自身疾病，知曉治療益處，從而增強了患者的治療信心；干預期間，干預者協同家屬運用正強化原理，在團體、個體干預及家庭環境中積極發現患者的進步并及時給予肯定和表揚，提高了患者解決問題的信心。干預后，試驗組自我效能水平提高顯著，而對照組患者由于家庭高情感表達(如過分保護、批評/冷漠等)[9]、缺乏上述的康復氛圍及干預措施等原因，干預前后自我效能變化不明顯。

4 小結

綜上所述，基于精神分裂癥恢復期的危險因素調查結果及個性化訪談進行的PDH干預，更有針對性，更加系統化，干預的各要素之間產生的協同作用提高了干預效果。由于本研究為預實驗結果的報道，樣本數量較少，故今后將通過更大樣本量的研究予以驗證和支持。

值得注意的是，干預方案具有一般性，而臨床實踐中除有普遍性問題外，不同患者也存在特殊性問題，如

個體差異、疾病類型等。因此，臨床醫護人員應該在PDH干預大框架的指導下，根據實際情況進行靈活調整，有針對性地解決臨床實踐中精神分裂癥患者在康復期所具有的共性問題和個性化問題。

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