心理情景劇對慢性精神分裂癥患者共情能力的影響

田紅梅，鈕偉芳，劉 平，王 娜，于慧靜，趙占宏

共情是指個體對他人情緒狀態進行辨識和區分,設身處地理解他人感受和需要,從而產生與他人一致的情感反應和體驗,并準確反饋給對方的能力。精神分裂癥是一組具有慢性化趨勢、社會功能嚴重受損的精神疾病,情緒處理加工障礙是其基本缺陷之一。Bora 等[1]認為精神分裂癥患者存在共情能力障礙，這種缺陷可影響患者的人際交往和社會功能[2]。心理情景劇(psycho-scene-drama，PSD)是利用與生活相似的情景，通過行動表達的方法與技術，以舞臺表演的形式重現生活情境中的心理活動與沖突，促使參與者認知領悟、情緒表達和行為改變[3]。情景劇在校園教育中已有所應用，而對精神分裂癥患者共情能力的影響國內研究較少。故本研究以慢性精神分裂癥患者為對象，探討PSD對其的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3—12月河北省榮軍醫院住院的男性精神分裂癥患者116例，入選標準：(1)符合國際疾病分類標準編碼(ICD-10)[4]精神和行為障礙中精神分裂癥診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)小學以上文化，言語功能正常，可正常交流，能夠理解量表內容；(4)住院時間>6個月，陽性癥狀緩解或消失，陽性癥狀量表[5](SAPS)各條目評分≤2分或總分≤6分；(5)病情穩定3個月以上，愿意配合且能完成治療，簽署知情同意書。排除不符合ICD-10精神分裂癥診斷標準的其他診斷及嚴重軀體疾病、不合作者。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各58例。研究組年齡(49.6±8.2)歲，受教育年限(9.5±2.3)年，病程(28.1±7.6)個月，陰性癥狀量表(SANS)總分(49.0±20.8)分，中文版人際反應指針量表[6](interpersona l reactivity index-C,IRI-C )總分(37.0±14.1)分；對照組年齡(48.4±7.5)歲，受教育年限(9.1±2.0)年，病程(27.6±7.2)個月，SANS總分(43.3±22.3)分，IRI-C總分(41.7±14.6)分。兩組患者的年齡(t=0.751,P>0.05)、受教育年限(t=1.004,P>0.05)、病程(t=0.339,P>0.05)、SANS總分(t=1.852,P>0.05)、IRI-C總分(t=1.698,P>0.05)比較，差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組均服用原有抗精神病藥。對照組給予常規手工、做操、娛樂療法，研究組在此基礎上給予PSD治療。心理情景劇由康復科心理治療師帶2名輔助治療師對患者進行治療。開始每周治療 2次，2 h/次；1個月后，1次/周，3個月為 1療程，1個療程后觀察近期效果。首先評估患者的興趣愛好、需求、接受能力，進行充分準備，如將劇本創意、劇情策劃、道具、布景、場地等與治療目的緊密結合。具體操作步驟分3個階段：(1)暖身：以事先設計的心理劇演出為主，使團體成員加強了解和信任，鍛煉演出技巧，并給予患者鼓勵等正性刺激，放松身心，降低焦慮?？梢詰米晕冶磉_、替身、角色互換、鏡照等技術。(2)主角產生與演出階段：鼓勵患者表達自己的愿望和問題，引導患者積極參與，無論是主角、配角還是觀眾，參與其中就會有收獲，學習人際交往；應用角色扮演、獨白、對話等技術。(3)分享與審視階段：分享是PSD非常重要的階段，是讓患者可以宣泄并且整合的階段?？梢詰檬K、雕塑技術、情緒紅綠燈等技術。具體操作由治療師制定每一次治療計劃，開始階段參與其中，引導患者進行正常的情感交流，調動患者的主動性，譬如言語眼神等協調表演，讓患者在模仿中感受到正常的行為模式。例如：從講述患者經歷開始，逐漸過渡到成長過程中遇到的難題、迷茫，然后計劃將來的生活、人際交往。打開患者的心結，疏導患者情緒，教會患者路不止一條，解決問題的方法也不止一個?；颊哌€可以編寫住院生活片段、患者求職、家庭生活中遇到的問題和困惑。

1.2.2 評定工具 (1)中文版IRI-C評估患者的共情能力，該量表共22 個條目,采用0～4 五級評分法，得分范圍為0～88分。得分越高，表明共情能力越好。中文版IRI-C包括4 個因子:觀點采擇(PT) 、幻想力(FS) 、同情性關心(EC) 和個人痛苦(PD) 。張鳳鳳等[7]研究證實中文版IRI-C的Cronbach′s α系數為0.750，重測信度為0.737，結構效度為0.833，說明中文版IRI-C具有良好的信效度，可應用于中國人群。(2)情緒-社交孤獨問卷(emotional-social loneliness inventory,ESLI)包含15對條目[8]，情緒孤立與孤獨由8對條目組成，社交孤立與孤獨由7對條目組成，采用0～3四級評分，情緒/社交孤立得分<6分表示無或幾乎無孤立，6～8分表示一般孤立，9～12分表示高于一般人的孤立，≥13分表示孤立問題嚴重；情緒孤獨<6分表示無或幾乎無孤獨，6～10分表示一般孤獨，11～14分表示高于一般人的孤獨，≥15分表示孤獨問題嚴重；社交孤獨得分為0～4分表示無或幾乎無孤獨，5～9分表示一般孤獨,10～13分表示高于一般人的孤獨，≥14分表示孤獨問題嚴重。(3)得克薩斯社交行為問卷(texas social behavior inventory,TSBI)主要評價個體的自我價值感或社交能力，包括信心、支配性、社交能力、社會退縮或與權威人士的關系4個因子[8]，采用0～4五級評分，總分為0～64分，得分高表示在社交行為中有較高的自尊水平。(4)羅森伯格自尊量表(the self-esteem scale,SES)評定自我價值和自我接納的總體感受，其由10個條目組成，采用1～4四級評分，總分為10～40分，分值越高表明自尊程度越高[8]。(5)SANS由5個分量表24個條目組成，包括情感平淡或遲鈍、思維頻繁、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙[5]，采用0～5六級評分，總分0～120分，得分越高表示陰性癥狀越嚴重。(6)SAPS包含35個條目，幻覺、妄想、怪異行為、陽性思維形式障礙和情感不協調5個因子[5]，采用0～5六級評分，得分范圍為0～175分，用于評定陽性癥狀是否存在或評定療效，得分越高說明陽性癥狀明顯。(7)住院精神病人社會功能評定量表(the scale of social-skills for psychiatric inpatients SSPI)包括12個條目，日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能3個因子[5]，采用0～4五級評分，總分0～48分，用于評定患者近1個月的情況，得分越高說明社會功能保持良好。

1.2.3 資料收集方法 由2 名精神科醫生登記患者一般人口學資料，采用SAPS和SANS評定精神癥狀。然后由2 名心理治療師于干預前、后分別記錄兩組患者中文版IRI-C、ESLI、TSBI、SES得分等。量表評定者不參與治療，經培訓量表評定者內部一致性>0.85。

2 結果

2.1 兩組干預前后中文版IRI-C總分及各因子得分比較 組間比較：干預前兩組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC、PD得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后研究組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較：兩組干預后中文版IRI-C總分及PT、FS、EC得分均較干預前增加，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 干預前后兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較 組間比較：干預前兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較：對照組干預前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組干預前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

當精神分裂癥進入一個長期持續的過程時，意味著疾病發展至慢性階段，表現為陽性癥狀的嚴重程度下降，代之以陰性癥狀為主，思維貧乏，情感淡漠，意志缺乏，對周圍事物反應減退，缺乏主動性，與人交往相處困難，難以適應社會環境，不同嚴重程度的精神殘疾顯而易見[9-10]。共情能力在人際交往和社會互動中起著關鍵作用，共情能力缺陷可影響人際交往和社會功能[11]。Schneider等[12]證實情緒處理缺陷是精神分裂癥患者認知功能損害的突出表現，因此張鳳鳳等[11]提出高級情緒技能訓練在精神分裂癥患者的社會功能康復護理方面具有重要意義。

學習理論認為，所有適應不良行為和心理障礙均是學習所得，那么當然也可以通過重新學習而加以消除[13]。PSD是一種讓人們練習怎樣過人生，且不會因為犯錯而被懲罰的方法[3]，其是以團體形式處理問題的方法。因此，將PSD作為一種康復訓練手段，可以幫助患者化解情緒沖突，發掘個人潛能；透過“動作內化”的表演，可以使患者重溫個人經驗中許多內心層面的東西，并從中學習處理人際關系的技巧和獲得處理問題的靈感，進而改善患者的心理狀態和行為。本研究結果顯示，兩組經PSD干預后中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均較干預前增加，干預后研究組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均高于對照組。PT因子測量共情能力的認知成分，EC測量共情能力的情感成分，說明通過PSD干預后患者在識別自己和他人情緒，理解、關心他人上有很大進步；且干預后患者能通過生活事件、作品深刻理解人物情感和行為。而PD因子得分訓練前后無變化，提示患者可能不能區分自己和他人的痛苦，常把他人痛苦當做自己的痛苦。

表1 兩組干預前后中文版IRI-C總分及各因子得分比較分)Table 1 Comparison of the total score of IRI-C and each factors score between the two groups before and after intervention

注：IRI-C=人際反應指針量表，PT=觀點采擇，FS=幻想力，EC=同情性關心，PD=個人痛苦；與干預前比較，*P<0.05

表2 兩組干預前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較分)Table 2 Comparison of SANS，SSPI，TSBI，SES，ESLI score between the two groups before and after intervention

注：SANS=陰性癥狀量表，SSPI=住院精神病人社會功能評定量表，TSBI=得克薩斯社交行為問卷，SES=羅森伯格自尊量表，ESLI=情緒-社交孤獨問卷；與干預前比較，*P<0.05

本研究結果顯示，研究組訓練后陰性癥狀有明顯改善,社會功能與干預前以及對照組比較均明顯改善。張鳳鳳等[14]證實陰性癥狀已經影響到患者對自己和他人情緒的理解及識別，對他人的關心、同情、分享能力較差。PSD通過模擬社會生活場景，運用演出的形式，使患者在凈化作用下解除緊張束縛，將壓抑的情緒表露出來，通過具體的行動將內在心理轉化為外在行為[3]。因此,PSD可以通過改善陰性癥狀來提高共情能力。胡立紅等[15]研究證實，PSD可以提高社會功能，其研究結果與之一致。研究組自尊水平、社交孤獨與干預前以及對照組比較均有明顯差異。PSD以團體形式處理問題，增加了患者面對問題、解決問題的信心，因而可以增強自信，改善自尊水平，減輕社交孤獨，從而提高共情能力。

不自覺的行為模式往往是自動形成的,大多難以在短期內徹底改變,即使在小組治療期間受到啟發,人際交往能力有一定提高,情感和行為得到良性改善,離開治療活動能否堅持下來還有待追蹤。另外，本研究患者均為男性，缺乏女性患者，還有待進一步納入女性患者進行研究。綜上所述，本研究患者經過3個月PSD治療,其行為模式、思維方式、交往能力、自卑心理均有不同程度的改善和提高。通過角色扮演,培養了人與人之間的一種真誠關系,使患者感到其是自由的,和他人一樣需要表達自己的情感,需要與人交往,不覺得自己是被迫扮演某個角色,而是積極扮演對自己有幫助的角色,培養出相互合作,相互依存的方式來對待他人,養成通過交流解決問題的能力。這也是PSD治療方法的充分體現。但是由于本研究治療時間尚短，并且缺乏女性患者，所以有待于進一步研究。

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鏡照技術：指心理情景劇在表演過程中當主角阻抗無法表演時，心理治療師安排另外的扮演者模仿主角，讓主角有機會如同鏡子一樣看到自己的行為舉止和內在心態。

束繩技術：束繩是利用繩索束縛主角的肢體，以象征心理無形的壓力，借此引導主角更能真實地進入情境中，說出心中壓抑的痛苦，然后鼓勵他從束繩中掙脫出來。

雕塑技術：又稱具象化，如同雕塑家將人的“肢體”雕塑成某種特殊的姿態，以表示特殊的意義。在劇情中把某一場景定格下來使之成為靜態，或是將個人的情感、心思具體呈現出來。

情緒紅綠燈：將團隊成員分為紅隊、綠隊、黃隊3組，紅隊代表矛盾沖突，黃隊代表理性思考，綠隊代表問題的解決。由紅隊通過演出呈現一個日常生活中的矛盾沖突，黃隊隊員分析矛盾和沖突，提出解決問題的可行性方案，綠隊成員聽取黃隊的想法，結合自己的經驗和思考，演出解決方法。5 沈漁邨.精神病學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2009:248-250.

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