永久起搏器旋弄綜合征一例報道

許富康，池菊芳，許偉源，唐偉良，王勝凱，彭 放，呂海濤，季 政，郭航遠

隨著經濟的發展、人類壽命的延長，冠心病、高血壓等心血管疾病患者逐漸增多，同時病竇綜合征、房室傳導阻滯等心律失常的發生率也在增加，從而導致永久起搏器的植入率相應增加。雖然永久起搏器的植入降低了心律失常致命的危險性[1]，但其亦可引起導線斷裂、旋弄綜合征等并發癥的發生，從而導致不適當的起搏、起搏無效等產生嚴重后果[2-4]。因此，術前正確評估旋弄綜合征等并發癥發生的風險，采取相應措施進行預防，并能夠對已發生旋弄綜合征等并發癥的患者采取及時、有效的治療措施，是降低并發癥導致嚴重后果的主要手段[5]。本文就1例出現旋弄綜合征的永久起搏器植入患者進行報道，并對其發生的可能機制及其預防、治療措施進行分析，以期為指導臨床起搏器的安全應用提供理論依據。

1 病例簡介

患者，女，85歲，因“胸悶氣促10余天，暈厥2次”于2013-03-11 T 14:26首次入住我院。既往有心房纖顫病史1年，服用阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)進行治療。首次入院前“10余天開始感胸悶氣促”，入院前1 d行走時突然暈倒，意識喪失，持續約10余分鐘后清醒。急來我院查心電圖示：緩慢型心房纖顫，Ⅱ度房室傳導阻滯。遂給予異丙腎上腺素針0.05 μg·kg-1·min-1靜脈注射治療6 h后，再發暈厥1次。心電圖示：心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯。遂急行心臟永久起搏器植入術后收住入院。術中置入ST.JUDE BCH115591永久起搏主動電極到右心室心尖部，檢測到起搏閾值1.0 V、阻抗880 Ω、R波9.5 mV，遂于右鎖骨下2.5 cm皮下植入ST.JUDE SSI2406L永久起搏器。術后患者肺CT提示：起搏器電極位置正常(見圖1)。術后傷口恢復佳，并于術后11 d時出院。術后2個月，患者第2次因“心悸1 d”于2013-05-19 T 9:48入住我院。入院后查心電圖示：心房纖顫，心室起搏心律，起搏器感知、起搏功能不良。急查胸片示：起搏器電極脫離右心室心尖部，起搏器脈沖發生器旋轉移位，導線纏繞脈沖發生器(見圖2)。追問患者病史，在第1次出院后“感起搏器植入部位不適，有觸碰”，考慮患者并發起搏器旋弄綜合征。第2次入院后給予阿司匹林腸溶片(0.1 g/次，1次/d)抗血小板和沙丁胺醇片(0.24 mg/次，3次/d)改善心率等治療，并于入院第2天行永久起搏器導線重置。術中選取右鎖骨下緣切口處切開皮膚，取出起搏器及導線消毒，重新置入永久起搏主動電極到右心室，檢測到起搏閾值1.0 V，阻抗870 Ω，R波9.0 mV，遂再次植入永久起搏器，起搏器起搏感知良好。術后復查胸片示：起搏器及導線位置正常(見圖3)。術后第7天患者傷口愈合良好，拆線出院。

圖1 患者第1次術后胸部CTFigure 1 The chest CT after the first operation

圖2 患者第2次入院時急查胸片Figure 2 The emergency chest film after the second admission

圖3 患者第2次術后胸片Figure 3 The chest film after the second operation

2 討論

對于緩慢性心律失常、嚴重房室傳導阻滯或惡性快速心律失?；颊?，心率過慢或過快均可導致心泵功能減退甚至喪失，引起患者血壓下降、心源性休克、心搏驟停、猝死等。而永久起搏器的植入對于維持患者心率、心泵正常的血液輸出，降低心源性猝死起著重要作用[1]。本例患者心電圖提示心房纖顫伴Ⅲ度房室傳導阻滯，并有暈厥癥狀，永久起搏器的植入是絕對適應證。永久起搏器植入后維持了患者心率和心泵的基本功能，明顯改善了患者癥狀，防止患者再次發生暈厥。

永久起搏器的植入為臨床過緩或惡性快速心律失?；颊咛峁┝司S持基本生命體征的保障。但永久起搏器不正確植入或永久起搏器植入后的嚴重并發癥同時威脅著患者的健康[6-7]。起搏器電極穿孔、電極斷裂、感染性心內膜炎、起搏器誘導的靜脈血栓、旋弄綜合征等并發癥，可引起患者嚴重出血、心臟破裂、起搏器起搏功能喪失、心搏驟停，甚至死亡[2-4]。因此，應積極預防永久起搏器植入后并發癥的發生，并對已發生者采取及時有效的治療措施。

起搏器旋弄綜合征是永久起搏器植入后較罕見的并發癥，且其也是對患者嚴重的、有潛在致命性的并發癥[8]。隨著永久起搏器植入患者的增加，有研究發現，旋弄綜合征的發生與老年女性肥胖患者密切相關[9]。老年女性患者胸前區皮膚及皮下組織多松弛，易導致起搏器發生移位，而合并肥胖者，更加重了皮膚及皮下組織的松弛度，增加了起搏器移位風險。本例患者為老年女性，且較肥胖，皮下組織明顯松弛，與既往研究相符。

起搏器旋弄綜合征與患者的自控能力相關[10]。老年患者多有記憶力減退，當感覺有起搏器植入部位不適時會不自主去觸碰或撫摸，尤其合并有帕金森綜合征、精神病的患者，更增加了觸摸起搏器囊袋的風險，同時增加了起搏器脈沖發生器旋轉移位的風險，從而導致起搏器旋弄綜合征的發生[11]。

臨床研究發現，旋弄綜合征的發生與起搏器本身也有關系。早期使用的起搏器脈沖發生器較大、較重，較易被旋弄移動，經過更新的起搏器脈沖發生器越來越小，也比較易移位[12]。早期使用的電極導線柔韌性差、長度過長容易移位，這都是旋弄綜合征的誘發因素。對于有易患因素的患者，旋弄綜合征有再次復發的可能[9]。

醫源性因素也是旋弄綜合征發生的一個重要因素[5]。在起搏器植入時，若忘記對電極導線進行固定，可使導線易旋轉、纏繞而導致旋弄綜合征；植入永久起搏器時若不自主使得起搏器與導線發生旋轉、張力前傳，可導致導線扭曲、纏繞、收縮、脫離，從而引起旋弄綜合征。

起搏器旋弄綜合征有導致嚴重后果的風險，因此，在植入起搏器之前應對患者發生旋弄綜合征的風險進行評估，并采取有效預防措施[13]。研究發現，對于老年女性合并肥胖的患者，除選擇心室主動電極外，還可以采取胸大肌下植入起搏器預防旋弄綜合征的發生[9]；對于老年患者或精神障礙者，應給予反復教育或采取藥物治療，使其養成保護起搏器囊袋的意識[14]；對于有發生起搏器旋弄綜合征風險者，術后應反復行胸片及起搏器程控復查，及時發現起搏器移位，并采取相應措施[5]。對于已發生起搏器旋弄綜合征者，應盡早采取起搏器電極重置術，及時修復電極與心肌的連接，恢復起搏器正常功能。同時，有研究發現，通過縮小囊袋[15]、將電極線縫合到胸肌下筋膜[16]或胸大肌和胸小肌之間的筋膜鞘上[17]、在起搏器脈沖發生器和導線連接處使用“蝴蝶狀”錨裝置[18]等措施可降低旋弄綜合征的發生風險。另外，有學者提出將起搏器或埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)裝入人造聚酯纖維(滌綸)袋中，滌綸袋可以提供較多的縫合固定點，同時可能促進纖維組織向滌綸袋間隙增生，加強其固定作用[19-20]。但目前尚缺乏足夠的證據證實這一點。

3 總結

起搏器旋弄綜合征易導致起搏器電極脫落和起搏器感知、起搏功能部分或完全喪失，不能確保心率和心泵功能的穩定，進而可引起心搏驟停，甚至猝死等更嚴重的并發癥。隨著人們對旋弄綜合征認識的不斷深入，對有發生風險者進行早期評估和采取有效的預防措施，可減少，甚至避免旋弄綜合征的發生；對于已發生者，采取及時有效的治療措施可減少嚴重不良事件的發生。但在臨床實踐中如何完全避免旋弄綜合征的發生，以及其發生的確切機制如何，尚需進一步研究。

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