血液透析患者肘部巨大假性動脈瘤切除術后多科合作護理

顏佩華，毛小丹，林清友，程勇軍，林華志，吳小芬

（溫嶺市第一人民醫院 a.骨科三；b.腎內科；c.血透室，浙江 溫嶺317500）

維持性血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代療法，用于維持患者生命。而動靜脈內瘺是血液透析順利進行的前提，是維持性血液透析患者長期使用的永久性血管通路[1]。由于醫務人員操作因素、抗凝藥物的使用、患者因素[2]導致穿刺部位動脈破裂，在血管破口周圍形成慢性持續性血腫，血腫周圍的纖維包裹成與動脈腔相通的搏動，反復破裂出血或感染而進行性逐層增大形成假性動脈瘤。假性動脈瘤不斷增大、感染導致局部疼痛及壓迫神經導致肢體麻木、活動障礙，甚至瘤體破裂大出血，宜及早行假性動脈瘤切除術。由于術后須絕對臥床休息，又要同時進行血液透析治療，增加了護理難度。其護理難點是轉運途中、血液透析時的體位安置，創口出血及感染情況的觀察，透析前后液體攝入量的控制等。我院對收住的5例巨大肘部假性動脈瘤切除術后患者多科合作施行護理，通過多部門努力，均痊愈出院?，F將護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月—2012年11月，在我院行血液透析發生肘部巨大假性動脈瘤患者5例，男2例，女3例，年齡30～80歲，慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病1例，糖尿病腎病2例，行血液透析2～10年，2～3次/周。瘤體最小 8 cm×11 cm×12 cm，最大13 cm×14 cm×16 cm，可捫及膨脹性搏動，質硬。通過多科合作，5例患者均順利康復出院。

1.2 多部門團隊的組成和職責 患者入院后即成立由骨科醫師 2名、護士2名、腎內科醫師1名、血透室醫師1名、護士2名、營養師1名、麻醉師1名、手術室護士1名共11名成員組成的多部門合作團隊。血透室和骨科護士分別由護士長和1名資深護士組成。骨科主治醫師向腎內科、血透室醫師、麻醉師和營養師分別提出術前會診要求。每科會診完畢后再由骨科主治醫師在醫務科的協調下，發起對每例患者進行術前和術后當天或術后第1天2次案例討論會。第1次討論會由各科醫師匯報會診結果并提出術前、術中和術后各?？频闹委熃ㄗh和注意事項，整合意見后采取措施。第2次術后討論會主要由骨科主治醫師、麻醉師和手術室護士對術中情況進行匯報，由骨科護士對患者術后情況進行匯報，各科一起討論術后患者管理。

2 護理

討論會結束后，由血液透析護士長、護士以及骨科護士長及護士就決定治療方案進行護理方案的制定，除常規骨科手術后護理外，對體位、液體攝入量控制以及并發癥的防護進行重點討論后實施。

2.1 體位護理 安排參與討論的骨科護士于術日及術后3 d內負責護理患者，術后置患者于可測體質量的病床，平臥24 h，絕對臥床1周，臥床期間避免大幅度翻身及坐起，取平臥位或健側臥位，嚴禁患側臥位。以防坐起、下床、患肢受壓等導致血管痙攣引發血管危象的可能?；贾聣|一松軟的枕頭，抬高患肢約30°并制動1周。為避免患者入睡后患側臥位，除對患者和家屬進行教育外，在交班時，特別強調護士在術后當天夜間每30 min巡視病房1次，以便及時發現患肢受壓情況。另外，搬運和血液透析時使用同一病床，避免搬動患者。骨科護士在搬運和護送途中、血透室護士在給患者做血液透析過程中特別注意患肢的保護，為在搬運和血液透析過程中保持患肢于略高于心臟位置，用繃帶將患肢和枕頭松松地綁住，同時，避免觸碰創口引發出血等。本組5例患者未因體位護理不當而發生并發癥。

2.2 嚴格控制液體攝入量 準確記錄24 h出入量，除記錄靜脈輸液量、口服液體量及尿量外，手術結束包扎前、每次換藥前、換藥后稱紗布的重量以計算創口出血量。每天評估患者眼瞼及面部有無水腫，血液透析后血壓是否正常，觀察患者有無呼困難、頸靜脈怒張、肝腫大、兩肺有無濕啰音及哮鳴音等情況，監測體質量變化，使2次透析之間每天體質量增加不超過1 kg。本組5例患者均無尿，每天液體攝入量為500 mL，嚴格控制輸液量和水分攝入，避免進食含水分多的食物。將每天飲水量盛在有刻度的容器內，分次飲用。本組5例患者體質量控制良好。

2.3 血液透析的護理 根據患者情況，2例患者術后第3天需進行血液透析，另外3例術后第4天后血液透析治療，由骨科護士護送患者至血透室，向血透室護士詳細交代病情和注意事項，避免在患側肢體做血液透析。血透室護士全面了解病情、各項檢驗指標、治療醫囑，評估通路情況等。在血液透析前先將5 000～20 000 U肝素加入預沖液中循環預沖透析器及管路20～30 min，并保留一段時間，再用生理鹽水將透析器及管路中的肝素鹽水全部排掉。加強沖洗，每30 min夾住動脈端，從泵前輸入生理鹽水100～200 mL沖洗管路及透析器[3]。專人守護，密切觀察有無管路凝血情況發生。血透完畢由血透室護士護送患者至病房，向骨科護士交班，內容包括：內瘺部位的滲血情況，透析過程中生命體征、出入量、術側切口情況等。骨科護士妥然安置患者體位，查看患者全身情況，測量生命體征，每班口頭加書面記錄提醒，避免在患者肢體和內瘺側肢體測量血壓。本組患者未發生管路凝血和術中、術后出血現象。

2.4 并發癥的預防及護理 對動靜脈瘺假性動脈瘤術后并發癥的預防及護理涉及到血液透析相關的內容，護理單元邀請資深血液透析護士專門組織相關并發癥的預防、病情觀察和處理方法等培訓。

2.4.1 出血 由于血液透析患者貧血、血小板功能障礙、凝血因子減少、既往血液透析過程中的肝素化等因素均使創口出血的概率比普通患者更高。機體抵抗力低下使創口感染率增加，導致縫合的血管破潰出血的風險也大大增加。護理重點：術后用彈力繃帶加壓包扎創口，心電監護24～48 h，加強巡視，觀察創口敷料滲血量和速度變化。術后3～4 d血液透析過程中、血透室實施血液透析時，骨科護士、血透室護士尤應加強創口敷料滲血情況的觀察。醫師在換藥時動作輕柔，特別在搬運時做好創口保護，避免牽拉碰撞，保持大便通暢等避免一切增高腹壓的因素。本組患者無1例發生創口出血。

2.4.2 感染 血液透析患者機體抵抗力低下，比普通患者更易發生感染。因此，在患者住院的全過程各部門人員均樹立感染防控意識。特別關注病房、血透室、手術室的空氣消毒工作、物品管理，嚴格無菌操作，醫務人員做好手衛生工作，降低患者感染的發生率。在外出檢查、手術、血液透析中均做好保暖工作，避免受涼。配合醫生做好血常規、C-反應蛋白、血沉、創口分泌物細菌培養等，觀察體溫變化、創口敷料滲出情況，根據藥敏測定選用敏感抗生素。另外，加強患者的營養攝入，根據營養師制定的進食計劃，做好營養指導。本組患者均未發生感染現象。

2.5 出院指導 本組5例患者2例于術后9 d出院，3例于術后10 d出院。出院前，骨科護士著重做好患肢保護的宣教工作：保持創口處敷料干燥清潔，洗澡時局部包上保鮮膜，防止水及其他污物污染，避免抓撓引起皮膚潰爛感染，當局部皮膚發紅、腫脹、疼痛、發熱甚至有膿性分泌物流出時，及時與醫生聯系[4]。血透室護士著重予以血液透析知識指導，告知如何保護血管通路，禁止在內瘺側肢體輸液、輸血、測血壓，每天定時測量體質量，每天檢查內瘺口是否通暢，指導患者每天監測尿量、血壓情況，保持大便通暢，規律生活，鼓勵患者適當參加運動鍛煉，參與社會活動和力所能及的工作。營養師指導患者進食高熱量、優質蛋白質、高鈣低磷、低鹽低鉀飲食，控制體質量，培養情趣愛好，調節身心健康。

[致謝]邵逸夫醫院護理教育部楊麗黎老師的指導。

[1]南宇宏.動靜脈內瘺皮下血腫的原因分析及護理對策[J].中外健康文摘,2012,9(46):346-347.

[2]周建平,黃 怡,胡 瑜.血液透析患者直接動脈穿刺致假性動脈瘤的原因及護理[J].護理學報,2009,16（3B）：37-38.

[3]文艷秋.實用血液凈化護理[M].北京：人民衛生出版社, 2010：144.

[4]吳春燕,王文娟,應迎娟,等.血液透析患者人造血管內瘺閉塞后溶栓治療的護理[J].中華護理學雜志,2012,47（11）：992-993.