1例顱內動脈瘤合并高血壓患者的護理

黃友梅，朱賢春，張 敏

（華中科技大學附屬荊州市中心醫院 神經外科，湖北 荊州 434020）

顱內動脈瘤是由于顱內動脈管腔的局限性異常擴張而形成，主要是動脈管壁局部缺陷和管腔內壓力增高導致[1]。顱內動脈瘤占自發性蛛網膜下腔出血34%～50%，其死亡率和致殘率高，高血壓是顱內動脈瘤發生和破裂的高危因素[2]。我科于2012年6月收治1例顱內動脈瘤合并高血壓患者，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲,體質量80 kg,因突發頭頸痛1 h于2012年6月13日入住我院神經內科，入院查體：嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫36.6℃，心率70次/min，呼吸14次/min，血壓200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,頭部CT示：蛛網膜下腔出血，三、四腦室積血，急性腦積水，診斷為：蛛網膜下腔出血、急性腦積水、高血壓病3級，轉入我科治療，意識障礙加重為淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，立即急診在全麻下行左側側腦室外引流+氣管切開術，術后患者呈昏睡狀，行輸液、抗感染、脫水、預防血管痙攣、控制血壓等治療。手術次日行頭部CT示：右側小腦后下動脈起始部動脈瘤，在全麻下行右側小腦后下動脈瘤開顱夾閉術，術后仍行輸液、抗感染、脫水、預防血管痙攣、控制血壓等治療，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征。術后因腦積水無法消除，于6月21日行持續腰大池引流術，仍不能改善腦積水癥狀，于7月2日行腦室-腹腔分流術，術后患者意識狀態逐漸好轉，患者四肢肌力比正常稍差,于7月20日下床扶行,7月24日康復出院。

2 護理

2.1 病情觀察 顱內動脈瘤患者病情變化快，因此意識瞳孔的觀察尤其重要，及時發現患者意識狀態的變化，常能為及時的搶救治療贏得寶貴時間，并能很大程度上降低致死、致殘率。本例患者于11：10由神經內科轉入我科時意識為嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，11：40意識為昏睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射遲鈍，立即通知醫生，積極行術前準備，于12：00入手術室時患者意識呈淺昏迷狀，在不到1 h的時間內意識障礙逐漸加深，由昏睡再到淺昏迷，護士及時發現病情變化并立即通知醫生，積極行手術治療，防止了因病情觀察不及時而錯過手術的最佳時機。

2.2 血壓的動態觀察及用藥護理 本例患者由于合并有高血壓病3級，為極高危組，因此血壓的動態觀察以及將血壓控制在一定的范圍 （收縮壓140～160 mmHg）也非常重要，血壓過高易致再出血，而過低則會導致腦灌注不足,因此,在用生理鹽水50 mL+硝普鈉25 mg泵入調控血壓的初期，患者對藥物的反應尚不明確，硝普鈉的泵入速度從最低劑量開始，逐漸調整劑量，測量患者血壓頻率為5 min 1次，直到血壓趨于穩定調至測壓每15～30 min 1次。術后除了應用硝普鈉控制血壓外，還采用經胃管注入降血壓藥物以逐漸減少靜脈降壓藥物的用量，直至停止硝普鈉的泵入。本例患者在術后第3天經胃管內注入施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平片）2.5 mg，雅施達（培哚普利）4 mg，每日1次，因血壓控制仍不理想，不能完全停用硝普鈉，后將施慧達改為2.5 mg每日2次,并加用康忻（富馬酸比索洛爾）10 mg每日1次,血壓得到較好控制，并停用了硝普鈉。本例患者在經胃管注入降壓藥后出現過一次血壓為120/70 mmHg，及時發現并暫停使用硝普鈉，防止了血壓過低的情況發生。

2.3 管道的護理

2.3.1 腦室引流管的護理 本例患者因有一定程度的意識障礙,對其雙上肢予以保護性約束,防止拔管；嚴格無菌操作，預防顱內感染，本例患者由于顱內高壓致腦室外引流穿刺部位有腦脊液滲漏，頭部墊無菌治療巾，嚴密觀察穿刺部位滲液情況，及時更換治療巾，并通知醫生及時換藥。

2.3.2 PICC的護理 本例患者因身體肥胖，在住院1周后行靜脈留置針穿刺存在困難，選擇左肘正中靜脈行PICC置管，使用藥管理得以按計劃有效進行，減輕了患者因反復穿刺帶來的痛苦，也減輕了護士的工作量。每周的換藥由科室PICC小組的成員完成，因我科行PICC置管患者并不多，為此舉辦了多次PICC維護知識的科內講課，使全科護士對PICC的維護知識得以全面提高，雖然本例患者因病情需要每天都要輸注高濃度藥物，但PICC置管維護正常，未出現堵管或靜脈炎等并發癥。

2.4 氣道護理 患者在手術后一段時間內意識狀態都介于淺昏迷和昏睡之間，咳嗽乏力，氣道分泌物多，且體態肥胖，脖頸短粗，早期予氣管切開術，保持呼吸道通暢，并予持續低流量吸氧，提高動脈血氧分壓，以利于腦水腫的消退，降低顱內壓；觀察氣管套管系帶松緊，以防過松造成氣管套管脫出，過緊引起患者不適。本例患者在術后初期組織水腫，氣管套管系帶松緊適度，當水腫消褪后，氣管套管系帶過松，及時發現，并調整系帶至適度，有效防止了氣管套管的脫出。

2.5 皮膚護理 本例患者在治療過程中出現稀水樣腹瀉，大便浸漬以及頻繁擦洗導致肛周皮膚輕度破潰，不僅增加了患者的不適感，也增加了護理工作量。針對這一狀況，給予其暫時禁食，加強胃腸外營養，使用一次性造口袋，減少大便對肛周皮膚的刺激，從而減少因頻繁擦洗對皮膚的摩擦。保持肛周皮膚清潔，使用造口護膚粉及皮膚保護膜噴劑；每1～2 d更換肛門造口袋，觀察大便量及性狀以及肛周皮膚狀況；加強翻身，由于患者肥胖，且管道多，每次上造口袋至少需要3人的配合，在耐心細致的護理下，肛周皮膚逐漸好轉并于1周后完全愈合。

2.6 心理護理 患者因病程長，管道多，長時間處于被約束的狀態，且無家屬陪伴，有時比較煩躁，護士經常給予其心理護理，并且定時松解其約束帶，同時設專人照看，并詢問其需要，利用家屬視頻探視的機會，讓患者與家屬能有效溝通，本例患者雖然氣管切開不能進行語言上的交流，但是能通過手勢或點頭等形式進行溝通，對其每次對治療護理的配合，護士都伸出大拇指以示鼓勵，并且常會說一些鼓勵性的話語，如：“您真棒！”，“過不了多久，您又可以和原來一樣出去鍛煉了”，患者有時也會伸出大拇指以示回應，彼此之間增強了信任感，拉近了護患關系，也為患者的康復打下良好的心理基礎。

[1]王忠誠.神經外科[M].武漢：湖北科技出版社,1999：583.

[2]王 晶,索 鵬,李德珍,等.重型顱腦損傷并肥胖患者氣管切開術后護理體會[J].實用醫學雜志,2010,26(19):36-37.

[3]劉 莉.大便失禁患者肛周皮膚損傷的護理[J].臨床護理雜志,2010,12（9）：80.