腹腔熱灌注化療在卵巢癌患者細胞減滅術中的應用配合

柏艷芳，黃中英，李鳳姣，周 怡

（中山大學腫瘤防治中心 華南腫瘤學國家重點實驗室 腫瘤醫學協同創新中心，廣東 廣州510060）

卵巢癌是嚴重威脅婦女生命的生殖系統惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高。手術切除加術后化療的綜合治療是其最主要的治療方法，但其復發率仍高達50%，5年生存率仍停留在30%左右[1]。精確腹腔熱灌注化療（continuous hyperthermic peritoneal perfusion chemothrapy，CHPPC）是近年來的研究熱點，已逐漸被認為是治療惡性腫瘤的第5種方法。該方法將含化療藥的液體，持續、恒溫、灌注、充盈至患者腹腔內、維持一定的時間，用于預防和治療腹腔種植轉移。卵巢癌減滅術結束同時行腹腔熱灌注化療，可最大限度將腹腔中的游離腫瘤細胞殺滅，從而達到減少腫瘤腹腔種植，降低腫瘤復發率，提高患者生存率的目的[2-4]。我院對157例患者實施了該方法，均取得良好效果，現報道手術護理配合經驗如下。

1 臨床資料

2011年9月—2013年11月，共157例患者，術前診斷為卵巢癌伴腹腔種植轉移。均為女性，年齡17～68歲。給予行卵巢癌細胞減滅術后，用5%葡萄糖+卡鉑行腹腔熱灌注術?？ㄣK劑量為血藥濃度—時間曲線下面積（area under the curve，AUC）5～6。

手術步驟和方法：患者氣管插管全麻下，常規開腹探查后，取腹水或腹腔沖洗液送檢查找癌細胞。用進口婦勾牽開腹腔后，依次行雙側盆腔淋巴結清掃、大網膜、子宮雙附件、闌尾的切除術，以及腹主動脈旁淋巴結清掃術。再用2 000～3 000 mL 37℃注射用水沖洗腹腔，放置灌注管及引流管。放置方法為：左下腹、右下腹穿刺點放置灌注管，放置方向至左上腹、右上腹；左上腹、右上腹穿刺點放置引流管，放置方向至左下腹、右下腹。然后，逐層關閉腹腔。腹腔及腹壁完全關閉后，行腹腔熱灌注化療，用5%葡萄糖3 000 mL加熱至43℃，循環灌注入腹腔，再在灌注液內加入化療藥，行腹腔內化療60 min后，關機結束治療。如后續回病房尚需繼續行腹腔熱灌注化療，則保留所有管道；如不需要，則僅保留上腹部引流較通暢的引流管，連接引流瓶，拔除其他3條管道后，結束手術。

2 護理配合

2.1 物品準備 包括卵巢癌減滅術常規用物，BRTRG-I型熱灌注治療系統1臺 （廣州保瑞醫療技術有限公司），由電腦主機、熱交換器、溫度傳感器、液袋掛鉤、灌注泵、返液泵及過濾器組成。體腔熱灌注治療管道組件1套，灌注引流管4條，5%葡萄糖3 000 mL，化療藥。

2.2 操作步驟 （1）腹腔沖洗前，將灌注引流管及體腔熱灌注治療管道組件打開至手術臺。由洗手護士連接好紅色、藍色循環短接旋鈕，將灌注管連接到紅色管，引流管連接到藍色管，關閉紅色、藍色管夾，打開所有白色管夾，其他交與巡回護士連接。巡回護士確保水箱水位在4.5～5.5 L，連接電源線、開機。（2）彈出液袋掛鉤，掛好液袋，放置熱交換器，安裝泵管，將硅橡膠軟管與熱交換器的上、下水嘴分別連接；灌治療液入液袋；安裝溫度傳感器。（3）在操作界面，運行“體腔熱灌注治療系統”，設置治療參數：溫度為43℃，時間為60 min；進入控制界面，輸入患者相關資料。（4）存儲袋內液體超過1.5 L后，按下“開始預熱”按鈕，當治療液預熱到36℃，關閉白色管夾，同時打開紅、藍管夾，讓溫熱的液體流入體腔。溫度達到43℃時，“開始治療”按鈕顯示為可操作狀態，按下此按鈕；同時，調節儲液袋端的調節閥，以控制灌注量。按醫囑加入化療藥。（5）治療時間達到后，系統自動結束治療，關閉控制界面，退出控制系統，關機，拔除電源。等體腔內的液體充分流出后，移除管道組件。

2.3 操作要點

2.3.1 把握開機及連接管道時機 手術結束關腹時，是巡回護士最忙碌的時候，如果等物品點數完畢再開機，則會延遲手術時間，故應合理把握開機及連接管道時機。在關閉腹膜前15 min，提前將關腹用物、灌注管等打開至臺上，將水箱水位加至4.5 L以上，開機，在主機面板上輸入信息。此時，兼顧關腹前點數、關腹后點數；關腹后，點數完畢再將一次性體腔熱灌注治療管道組件開至臺上，可以避免清點管道配件，然后連接各種管道和溫度傳感器；加灌注液入液袋。

2.3.2 避免未預熱的液體進入體內 點擊 “開始預熱”時，確保白色管夾開放，紅、藍管夾關閉，避免未預熱的液體進入體內；預熱至36℃后，關閉白色管夾，開放紅色、藍色管夾，讓溫熱的液體進入體腔，并在體腔內逐漸加熱至43℃，目的是讓患者逐漸適應高溫度的液體，避免太高溫的液體驟然進入體內。當預熱至40℃以上，且腹壁完全關閉后，方可操作“開始治療”按鈕，點擊此按鈕開始治療，此時尚有5 min倒計時，直到液體溫度達到43℃時，開始計算治療時間，觀察液體進出通暢后，再加入化療藥，以防中途換管或重新置管，導致化療藥外漏。

2.3.3 液體引流不暢時的處理 反復捏藍色管夾端的引流管，使吸附在引流管入口端的血塊、包裹膜等流出；微調整引流管的深度；打開紅、藍短接旋鈕兩端的白色管夾，關閉紅、藍管夾，同時交換進出端的引流管。

2.4 護理觀察

2.4.1 調整液體量 使置放溫度探測器的液面完全充盈，防止其滴空，保證溫度探測器正常工作。根據患者體質情況，通過進水閥控制腹腔內液體量。對肥胖、腹壁厚、原有腹水的患者，可保留較多灌注液（1 500～2 000 mL）在腹腔；對偏瘦、年齡小、腹壁薄的患者，則保留量小灌注液（1 000～1 500 mL）在腹腔。

2.4.2 監測血糖 熱灌注期間，監測血糖1次/5～10 min。由于葡萄糖會被體內吸收，引起血糖升高，故密切關注血糖的變化，并遵醫囑預防性應用胰島素。本組患者未發生血糖升高現象。

2.4.3 監測肛溫 高溫液體在體內循環，亦會引起患者體溫暫時性升高，故持續監測肛溫。如果肛溫持續超過39℃，宜在腋下及頭頸部放置冰袋，防止高溫損傷腦細胞。雖然熱灌注對血壓、心率影響不大，但應同時觀察記錄血壓、心率。本組4例術中一過性體溫超過39℃，去除蓋被后，體溫降至38.5℃以下。

2.5 嚴格無菌無瘤操作 手術術野皮膚使用無菌粘貼膜，暴露腹腔后使用切口保護套可有效預防切口腫瘤種植；術中注意無瘤操作，切除腫瘤的器械禁用于非腫瘤器官，腫瘤切除后更換手套及大量無菌注射用水沖洗術野。嚴格無菌操作，一次性熱灌注組件應于腹腔完全關閉后開至手術臺上，巡回護士連接臺下部分管道時帶無菌手套，連接完成后鋪無菌巾，防止污染。

2.6 防止化療藥物外滲或外漏 在開始熱灌注治療后，確認管道通暢時才加入化療藥物。加藥時，注意自身防護，戴雙層手套、眼罩，防止藥物濺出。關機及拔除各管道時，防止藥物濺出。

[1]Wu C W,Hsiung C A,Lo S S,et al.Nodal Dissection for Patients with Gastric Cancer:a Random Controlled Trial[J]. Lancet Oncol,2006,7(4):309-315.

[2]Spratt J S,Adcock R A,Muskovin M,et al．Clinical Delivery System for Intraperitoneal Hyperthermic Chemotherapy[J]．Cancer Res,1980,40(2):256-260．

[3]Esquivel J,Elias D,Baratti D,et al.Consensus Statement on the Loco Regional Treatment of Colorectal Cancer with Peritoneal Dissemination[J].J Surg Oncol,2008,98(4):263-267.

[4]崔書中,巴明臣,黃狄文,等.BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統安全性評估的動物實驗[J].中國比較醫學雜志,2009, 19（10）：27-31.