從門診處方淺析我院不合理用藥現狀

盧華濤　李妮　都君寧

[摘要] 目的 為了進一步規范臨床診療行為，了解我院不合理用藥現狀，探討我院門診不合理用藥的情況及改進措施。方法 隨機抽取我院2011年門診處方8326張，根據藥品說明書及文獻，藥師對處方進行審核，包括不適當合并用藥、聯合用藥、配伍禁忌、用法用量、選用不當等問題進行綜合分析。 結果 8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張處方使用抗菌藥物，占38.92%，有316張處方存在不合理用藥情況，占3.8%。結論 我院存在嚴重不合理用藥情況，今后應該綜合各種措施來改進不合理用藥，進一步提高合理用藥水平。

[關鍵詞] 處方；門診用藥；不合理用藥；改進措施

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-159-03

處方作為具有法律效力的醫療文書，是由執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術資格的藥學專業技術人員進行審核、調配、核對，并作為患者用藥的憑證[1]。處方的質量高低直接關系到患者的治療效果甚至生命的安危。為了進一步提高處方質量，保證人民群眾的用藥安全，參照藥品說明書及各種文獻資料對我院2011年1～12月隨機抽取的處方進行分析，對其中不合理的處方進行總結，旨在為臨床合理用藥提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2011年1～12月全年門診處方8326張，對其中不合格的處方進行分析。

1.2 方法

參照藥品說明書、《新編藥物學》、醫藥書籍、公開的文獻、國家法規，對其中的不合理用藥處方進行評價及分析。

2 結果

8326張被抽查的門診處方中，合格率為97.2%，有3240張處方使用抗菌藥物，占38.92%，有316張處方存在不合理用藥情況，占3.8%。見表1。

3 討論

3.1 不適當合并用藥

3.1.1 主要表現在抗菌藥物的應用上，如一處方中將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯用，其中阿奇霉素屬大環內酯類，是速效抑菌劑，而頭孢菌素類則屬于β-內酰胺類，為繁殖期殺菌劑，如將阿奇霉素和頭孢菌素類藥物聯用，則會因阿奇霉素抑制頭孢菌素類繁殖期殺菌作用而產生拮抗[2]。

3.1.2 一結核患者因精神壓力大，睡眠不好，醫生給予氯硝西泮治療失眠，該患者因治療結核服用抗結核藥品利福平，而利福平是肝藥酶誘導劑，增加氯硝西泮的消除，使血藥濃度降低，從而降低了療效。

3.2 藥物聯合毒副作用增加

3.2.1 一老年患者，醫生開具的處方為阿司匹林和格列本脲，雖然兩藥的作用不同，但兩藥同時競爭血漿蛋白結合部位，會導致格列本脲的血藥濃度升高，容易發生低血糖。

3.2.2 對藥物的藥理和副作用了解的不深入，如將卡托普利和螺內酯聯用，其中卡托普利為一血管緊張素轉換酶抑制劑，能使醛固酮的生成減少，提高血清鉀濃度。而螺內酯系一利尿藥，其受體與醛固酮競爭，可減少血清鉀排泄。因此，卡托普利和螺內酯聯用可顯著提高血清鉀濃度，從而發生鉀中毒[3]。

3.2.3 副反應加重，如氯丙嗪和苯海索聯用，其中使用較大劑量的氯丙嗪治療精神病時?？蓪е洛F體外系反應的副作用，而苯海索具有中樞抗膽堿作用，可減輕錐體外系反應，氯丙嗪也具有一定的抗膽堿作用。兩者合用，則可使外周抗膽堿作用加強，進而加重副作用。

3.3 藥物配伍所產生的拮抗作用

同一類藥物聯合應用所產生的拮抗，如一處方中將阿司匹林和吲哚美辛腸溶片聯用，雖然兩藥都屬于非甾體抗炎藥，可抑制前列腺素合成酶，發揮解熱、鎮痛及消炎的作用。但阿司匹林可競爭性拮抗抑制吲哚美辛腸溶片的吸收，進而使吲哚美辛腸溶片的血藥濃度降低[4]。

3.4 用法、用量及用時的不合理

3.4.1 大多數處方中所開具的β-內酰胺抗生素均是靜脈滴注，每日1次，這是不合理的。因β-內酰胺抗生素半衰期很短，并且是時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比。因此，為確保療效，β-內酰胺抗生素應靜脈滴注，每日2～3次。另外，糜蛋白酶做超聲霧化時間過長，應控制在5min左右為佳[5]，因超聲霧化時間越長，糜蛋白酶的效價降低越明顯。

3.4.2 服藥時間不正確，如辛伐他汀、氟伐他汀等他汀類降脂藥物所開具的處方寫每日1次，但其實他汀類藥物在一天之中以夜晚服用最佳，因其可通過抑制膽固醇合成的限速酶——羥甲戊二酰輔酶A還原酶，從而發揮降脂的作用，而羥甲戊二酰輔酶A還原酶在夜間活性最高。

3.5 選用藥物不當

癲癇患者選用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星是一氟喹諾酮類藥物，其所含有的氟離子可通過血腦屏障進入腦組織，抑制腦內抑制性遞質γ-氨基丁酸與受體結合，進而增加中樞神經系統的興奮性，誘發癲癇。因此，有癲癇病史的患者應慎用左氧氟沙星[6-7]。另外，年齡在18歲以下的患者也應該避免使用左氧氟沙星注射液，其可影響骨骼發育[8-10]。

4 討論

由我院8326張處方分析可見，在影響處方質量的因素中臨床醫師是主要因素，對不合理用藥處方負主要責任。如臨床中不適當合并用藥、藥物聯合應用副作用增加、藥物配伍產生拮抗作用、用法用量時的不合理、選用藥物不當等不合理用藥與臨床醫師的醫學、藥學水平相關，并且與臨床醫師的責任感、患者個體差異的忽視也有著必然的聯系。另外，不合理用藥與藥師也有著較大的相關。如藥師與醫師間缺乏有效的溝通，審核處方不認真，調配錯誤，監督不力等都有可能導致不合理用藥的發生。

另外，不合理用藥與醫師的認知有很大的關系，與醫師的經驗用藥、急功近利等因素相關。醫師往往不用價廉、效果好的“老藥”（基本的、普通的廉價療效好的藥品），而是憑經驗用藥，用一些藥效相當、價格更高的新藥來替代老藥，不僅增加了患者的負擔，也違背了用藥的一般原則。另外，臨床中常見重復用藥、大處方，這與國家財政投入不足和補償機制不完善，很多醫院通過藥品加成來增加收入有關。

綜上所述，臨床上醫師用藥應遵循與診斷相符，正確、合理的劑型、用法和用量，避免重復給藥，避免配伍禁忌的原則，同時藥師應嚴把處方審核關，均應切實加強專業學習，嚴格按照國家的各種法律、法規來進行臨床活動，杜絕臨床上的各種不合理用藥，防止不合理的處方出現，以確保廣大患者能夠實現合理、安全、有效、經濟的藥物治療。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-14）