公立醫院管辦分離改革理事會模式與董事會模式對比分析

余正　張健　楊嬋嬋

[摘要]本文首先對公立醫院管辦分離改革中的理事會模式和董事會模式進行分析，之后將兩種模式的優劣勢進行對比，得出理事會模式適合公立醫院管辦分離改革過渡階段，并逐漸向董事會模式發展的結論，最后提出改革建議。

[關鍵詞]公立醫院；管辦分離；董事會模式；理事會模式

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-161-05

公立醫院改革是我國醫療衛生改革的重點工作，近幾年中央政府提出了多項改革的意見。2009年4月《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出“要推進公立醫院管理體制改革，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式；落實公立醫院獨立法人地位，建立和完善醫院法人治理結構”。2009年新醫改方案中明確提出“公立醫院改革將探索政事分開、管辦分開等有效形式”“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制?！眹鴦赵?012年3月出臺的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》再度強調“積極推進公立醫院改革，推進政事分開、管辦分開，并明確指出探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構”。隨著新醫改的深入，公立醫院改善管理體制、健全醫院治理結構勢在必行。

公立醫院法人治理，是指為實現公立醫院出資者目的，平衡所有者、經營者以及利益相關者的若干制度安排[1]。其中，公立醫院的法人治理結構是核心，要解決所有者和經營者的委托代理關系和它們的權利配置格局，以及政府、公立醫院和公立醫院管理者的職責、權利和義務的制度化安排。

在中央政府的積極推動下，多個城市開始試點不同的公立醫院法人治理結構模式，如濰坊市的行政機構單一型模式、無錫市的行政機構分權型模式、蘇州市的理事會模式、宿遷市的董事會模式以及醫院集團化模式等。

每種模式各有優劣勢，學術界對其褒貶不一，改革至今仍沒有形成一個統一的思路，其中理事會和董事會兩種模式一直備受關注。二者有相似之處，同時也存在許多差別。

1 兩種改革模式介紹

1.1 理事會型模式

我國法律規定，法人可分為企業法人和非企業法人，非企業法人又分為機關法人、事業單位法人、社會團體法人。理事會是社會團體法人的權利機構，是為該法人確定團隊發展方向，制定章程的組織機構。

公立醫院理事會型模式是通過社會團體法人管理公立醫院的一種治理結構。這種模式是在醫院產權隸屬關系和資本機構不變的條件下使醫院的所有權和經營權進一步分離。盡管政府機構仍是出資人代表，但其只是起到外部監督的作用，并不直接干預醫院的經營決策，醫院的內部管理則交由非政府組織或營利性機構以企業管理的方式對醫院進行治理。

1.2 董事會型模式

董事會是按公司或企業章程設立并由全體董事組成的業務執行機關，是股東大會的業務執行機關，負責公司或企業業務經營活動的指揮與管理。

董事會模式的公立醫院是獨立的法人實體。這種改革模式涉及到醫院產權歸屬和資本機構的變化，產權主體根據股東身份的不同存在著多種形式。政府機構進行監督而不直接干預醫院的經營管理，醫院內部管理參照企業化自主經營。

2 兩種改革模式的相同點

2.1 引入市場競爭機制，對公立醫院管辦分離模式的嘗試

兩種改革模式都使公立醫院監管權和經營權分離。在理事會或董事會的決策管理下，公立醫院獨立運營，自負盈虧，增加了醫院間的競爭，以市場機制激勵醫院發展。

2.2 政府的職能轉為監督，不直接干預醫院內部運行

政府由之前的監督加興辦者的雙重身份轉變為單一的監督者，不再干預公立醫院的內部運行。政府的職責主要是：制定政策，監管行業；購買醫療服務；下達指令性任務；考核醫療效率提高、醫療成本控制、醫療質量控制評定和社會滿意度等質量指標。

2.3 醫院內部參照企業化的經營管理方式

理事會或董事會是公立醫院的決策機構，而醫院的日常經營活動則由院長負責。院長由決策機構聘用、考核、任免，院長定期向決策機構匯報經營管理狀況，接收決策機構監督。這種委托代理是參照企業聘任職業經理人的方式[2]。

2.4 改革后醫院有逐利動機

由于政府監管不足、第三方組織監督缺位等體制缺陷以及公立醫院自身發展需求，無論是理事會型模式或是董事會型模式的管辦分離改革后，公立醫院都存在著強烈的逐利行為，公益性彰顯的依舊不足。這說明兩種改革方式依仍存在缺陷，需要對監管措施和醫院管理者的考核體系繼續完善。

3 兩種模式的不同點

3.1 改革思路不同，產權歸屬和資本結構不一樣

理事會模式是在所有權和資本結構不變的前提下進行改革，公立醫院的所有權仍歸政府所有，政府仍是公立醫院唯一的投資者[3]。而董事會型模式下，公立醫院的產權歸股東，股東可能包含政府、企業或個人，資本結構成分變得多樣化。

3.2 決策機構人員構成不同

理事會型模式主要成員由醫院行政人員和業務骨干組成[4]；董事會成員主要由醫院股東及其代表和獨立股東組成。

3.3 董事會型模式具有更強烈的逐利性

由于董事會型模式中股東身份的多樣性，且資本都具有逐利性，這將導致股東對董事會及醫院管理人員施加壓力以追求資本的回報率，獲取更多經濟利益。

4 理事會型模式優勢分析

4.1 初步實現了政事分開[5]

理事會改革模式設立“醫院管理中心”使公立醫院的所有權和經營權分開，也為政府的政事分開改革做出了試探。理事會作為政府機構委托的代理人，是以簽署合同的形式接受委托，權力、職責和利益都很明確。

4.2 穩步改革，成本相對容易控制

組織的變革與發展具有路徑依賴性，因此公立醫院的改革應是一個漸進的過程。理事會改革模式并未直接觸及改革的核心：產權分離，在此模式下公立醫院的產權仍然歸政府所有，只是在醫院微觀管理層面進行改革，采取這樣循序漸進的方法可以盡可能地避免改革對醫療衛生事業發展帶來的沖擊。嘗試理事會模式的蘇州改革以“穩步推進，逐步完善”為原則，注重各方的溝通與協調，初步實現了穩步改革。

4.3 相對確保公立醫院的公益性質

政府在提供基本醫療服務和推動代表國家水平的醫學技術發展方面具有市場難以替代的優勢[6]。公立醫院理事會管理模式是在政府的監督和引導下運行的，可以實現運行效率和社會公益性的同時提高。

5 理事會行模式劣勢分析

5.1 管理法人招標會導致權利尋租

公立醫院理事會的選擇類似于政府項目招標，投標人為了中標會權力尋租，極易滋生腐敗。

5.2 產權歸屬仍有待明確[7]

理事會模式的公立醫院產權仍歸屬于代表全體公民的政府機構，相比于董事會模式的公立醫院，產權歸屬還有待明確。

5.3 財政投入不足，公立醫院依舊趨利

理事會改革模式的公立醫院收入主要依靠政府撥款和醫療服務項目收費。當財政投入不足時，公立醫院為了維持自身發展而追求經濟效益，會導致醫院趨利性嚴重而無法體現其公益性。

5.4 理事會有礙宏觀調控和醫療衛生資源的有效配置和合理流動

每個醫院集團都由專門的理事會負責，當政府的整體規劃與公立醫院自身的發展沖突時，理事會可能會抵制政府的決策，不利于政府的宏觀調控；此外，醫管中心更多地關注運行效率而忽略整個公立醫療體系效益的改善，礙了醫療衛生資源的有效配置和合理流動。

5.5 理事會類似于政府機構，增加管理的難度和協調成本[8]

理事會相當于在公立醫院與政府之間增加了一個類政府機構，在上級政令下達時，理事會可能會選擇性執行或者陽奉陰違，而下級向上級匯報時增加了一個環節極有可能損失信息的準確性、降低溝通效率。這樣就會增加管理的難度和協調成本。

5.6 理事會成員選擇標準難定

相對于董事的選舉的明確要求，理事會成員的選擇就缺少明確的標準。成員隨意選擇可能造成幾個后果：（1）決策的盲目性和非專業化；（2）理事績效考評指標難以固定；（3）偏離公立醫院發展的基本方向。

6 董事會模式的優勢分析

6.1 能較好地解決出資人缺位的問題[9]

由于董事會型法人治理進行了公立醫院的產權置換，一些醫院部分或整體置換為私有產權，從而使公立醫院原來的公有產權轉換為了一種私有產權的形式，使公立醫院的出資人從一個概念層面落實到了具體的法人或自然人的層面，并且剩余控制權與剩余所有權相當。在公私合營的模式中，公立醫院一方面接受來自衛生行政部門出資人的監督，另一方面接受來自股東的監督，較前三種法人治理模式，董事會型法人治理模式中的所有權對公立醫院的監督更加直接，更大程度上地解決了公立醫院出資人缺位的問題。

6.2 企業化運行可提高公立醫院的運行效率

董事會負責公立醫院的政策決定，董事會型公立醫院法人治理模式有利于實現醫療資源供給多元化，有利于滿足不同層次的醫療服務需求，有利于提高現有醫療資源的使用效率。日常經營管理則交由董事會聘任的職業化院長負責。另外，醫院也借鑒境外醫院的委員會制度，在院務會下設立行政管理委員會和醫療執行委員會兩大委員會體系。行政管理委員會下設工資獎金委員會、采購委員會、獎懲委員會和倫理委員會等多個小組委員會。醫療執行委員會下設醫療質量改進委員會、感染控制委員會、內科和外科委員會、ICU委員會、藥事委員會、門急診委員會等多個小組委員會[10]。

董事會型模式下公立醫院由董事會對醫院發展的重大事宜做出決策，以院長為執行中心的管理層負責日常運營，委員會處理管轄范圍內的具體問題，這樣的企業化組織價構使醫院內分工明確，責任到人，提高運行效率[1]。

6.3 公立醫院內部可高度自治

董事會負責制的公立醫院，自治程度較高，避免原來“全體公民-政府-醫院院長-醫務工作者”關系鏈上過多的委托代理層次而導致所有者的利益、職能、責任和約束管理等在醫療服務中的弱化。

7 董事會型模式劣勢分析

7.1 董事會的多樣化可能導致嚴重的內耗現象

董事會型法人治理模式各治理主體如何以一種相互合作、相互矛盾、相互獨立以及相互制約的方式參與治理，而不是以“共同參與”這樣的大雜燴的方式進行，這是董事會型法人治理中的一大難點。董事會型法人治理模式內部組織體系的復雜化以及利益主體的多元化形成了公立醫院的內耗基礎。董事會型法人治理模式內部是一個非常復雜的相互配合又相互制約的利益主體的內耗體系，歸納起來有所有者、經營者、醫院職工、病患等，這些利益主體之間的博弈造就了公立醫院內部的非平衡態和漲落[7]。

7.2 社會資本的逐利性與公立醫院的公益性難以平衡[11]

公益性是公立醫院的根本特征，而董事會改革模式下的公立醫院具有較強的逐利性。兩者存在著一定的矛盾，如何在利益與公益之間尋求一個平衡點，這是董事會模式的一大難點。

8 討論

公立醫院管辦分離改革為解決當前“看病難、看病貴”的問題，建立適合國情和真正迎合人民需求的公立醫院模式提供了新的思路和方法。公立醫院管辦分離改革還處在試點階段，無論是董事會模式還是理事會模式，亦或是其他改革模式都是對公立醫院改革的有效嘗試。我國地緣廣闊，每個地區都有自身的發展特點，很難有一種通用的改革模式適用于國內所有的公立醫院，所以公立醫院管辦分離改革應采取多種模式共存的方式。了解各種改革模式的背景、實施條件和優劣勢，能夠為公立醫院改革尋找到較適合的模式。

從理事會模式的特點不難發現，理事會管辦分離模式并沒有觸及公立醫院產權的根本問題，而是設立醫院管理中心來負責之前由政府負責的內部管理職責，醫院的產權仍舊歸于與政府。在一定程度上來說，理事會模式是一種不徹底改革模式，屬于改革的中間階段。相對來說，董事會模式直接確定了公立醫院的產權歸屬與董事，解決了公立醫院監管與興辦不分的問題。

所以，依據兩種模式的特點，建議公立醫院管辦分離采用兩步走的改革模式。第一步，政府剝離公立醫院內部管理權限，下放給第三方成立的醫院管理中心，醫院的產權歸屬不變，即完成理事會改革模式；第二步，在理事會改革模式的基礎上，嘗試將公立醫院的產權以股份的形式向社會資本轉讓，逐步確立公立醫院獨立法人的地位。

8.1 這種改革模式的原因

8.1.1 溫和地改革有利于公立醫院的改革和穩定 “兩步走”的溫和改革模式可以減少直接改變醫院產權所帶來的阻力，保證公立醫院的穩定，確保改革的順利實現。

8.1.2 現階段不適合立刻施行董事會模式 我國還處在社會主義初級階段，市場經濟體制還未完全建立，尤其是第三方監管制度的缺失，不能保證公立醫院實施董事會模式會被社會接受以及公益性的持續體現。

8.2 構造促進改革的大環境

由于公立醫院改革不僅需要良好的行業環境作為背景，更需要政府相關部門的支持與全體醫務工作者的配合，構造促進改革的大環境。

8.2.1 良好的政治體制環境 公立醫院改革初期，在中共中央的積極推動下，改革大方向初步清晰。良好的政治體制環境是保證改革順利進行的前提，完善的監管評價體系，細分清晰的監督管理職責，根據行業內外環境變化靈活調整的相關政策都對改革的穩步進行至關重要。

8.2.2 健全的社會醫療保障體系 社會醫療保障體系是全民享受健康權的基本途徑，也是國家改善民生，構建和諧社會的現實需要。在公立醫院改革中，健全的社會醫療保障體系能最大化實現社會醫療資源的使用效率，也能保證醫療資源分配的相對公平性，更能加強全民配合公立醫院改革的積極性。

8.2.3 完善的第三方機構體制[12] 在公立醫院改革中，政府部門轉變為監督者，不直接干預醫院的日常經營活動，受聘的職業化院長主要負責管理醫院的經營管理。第三方機構主要起到對代表全民行使出資人產權的政府部門發揮監督作用，同時對擁有獨立法人地位的公立醫院以及委托代理的醫院實際經營者發揮管理作用。在公立醫院改革的起步階段，目前并沒有獨立于政府部門與公立醫院之外的第三方機構組織來實行監督管理職責。如果缺乏第三方機構的監督與協調，公立醫院改革極易偏離改革的初衷而難以發揮其應有的效能。由此可見，完善的第三方機構體制是促進公立醫院改革順利進行的關鍵因素之一。

[參考文獻]

[1] 熊季霞，陸榮強.新醫改背景下公立醫院理事會型治理模式的特點及評價[J].中國衛生事業管理，2012（9）：10-12，16.

[2] 洪向華，井敏.事業單位“管辦分離”存在的問題及對策[J]. 中國行政管理， 2011（3）：67-69.

[3] 孫瑩.基于委托代理理論的蘇州市公立醫院管辦分離模式分析[J].醫學與社會，2013（8）：19-22.

（下轉第頁）

（上接第頁）

[4] 易利華，趙陽，邢明.解析無錫“管辦分離”改革[J].江蘇衛生事業管理，2011，22（1）：14-16.

[5] 王長青.公立醫院體制改革的理論分析與實證研究[D].武漢：華中科技大學，2008：29-32.

[6] 李文敏.我國公立醫院法人治理及其路徑研究[D].武漢：華中科技大學，2009：30-33.

[7] 施敏.蘇州、無錫、上海、北京海淀四地醫院管辦分離模式比較與分析[J].中國醫院管理，2007，27（8）：13-16.

[8] 廖藏宜.公立醫院管理體制改革模式的優化比較[D].大連：東北財經大學，2012：27-30.

[9] 李衛平.公立醫院法人治理結構改革分析——東陽市人民醫院和武侯區人民醫院的啟示[J].中國機構改革與管理， 2013（7）：79-84.

[10] 李衛平，劉能，阮云洲.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院治理結構分析[J].衛生經濟研究，2005（4）：3-10.

[11] 蘇曉艷，熊季霞.基于委托-代理理論視角的我國公立醫院四種法人治理模式比較分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15（9）：91-94.

[12] 夏冕，張文斌.“管辦分離”語境下的公立醫院管理體制研究[J].中國衛生經濟，2010（3）：13-15.

（收稿日期：2013-11-04）