骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效分析

郝光亮 張貴春 曹學成

（中國人民解放軍濟南軍區總醫院，濟南 250031）

骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效分析

郝光亮 張貴春 曹學成*

（中國人民解放軍濟南軍區總醫院，濟南 250031）

背景：脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的發生率高，治療困難，效果不理想。目前，骨缺損修復方法包括皮瓣覆蓋+自體骨移植術、異體骨或異種骨移植、帶血供腓骨移植、骨延長和骨搬移術。

目的：探討骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效。

方法：選取2010年9月至2014年9月收治的脛骨骨折術后感染性大段骨缺損患者40例，男24例，女16例；年齡18～64歲，平均（42.8±12.1）歲。將患者隨機分成兩組各20例，一組采用Orthofix單臂外固定延長架截骨延長，另一組采用Ilizarov 環形外固定延長架截骨延長，術后隨訪對比兩組患者的手術時間、手術出血量、HHS膝關節功能評分、Baird-Jackson踝關節功能評分。

結果：Orthofix 單臂外固定延長架 的 手 術 時間較短、手術出血量較少，與 Ilizarov 環形外固定延 長 架 比 較均有統計學差異（P＜0.05）。兩組患者的術后 HHS 膝關節功能評分、Baird-Jackson 踝關節功能評分均較術前有明顯提高（P＜0.01）。

結論：骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效佳，可較好地改善患者的膝關節和踝關節功能。其中 Orthofix 單臂 外 固 定 延長架能減少手術 創 傷 ，安 全 性 較 高，但 骨 搬運過程中容易發 生 延 長骨成角和偏移；Ilizarov 環形外固定延長架的術中應用置入較多鋼針，移動時可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，應避免在皮瓣覆蓋創面的脛骨大段骨缺損患者中使用。

骨搬移術；脛骨骨折；感染；大段骨缺損；延長架

Background:There are high incidences of infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture, and it is very difficult to be cured.At present,there are a few of methods for repairing bone defect,such as skin flap coverage plus autogenous bone transplantation,allograft bone or xenogeneic bone transplantation,vascularized fibular graft,bone lengthening and bone transport technique.

Objective:To explore the curative effect of bone transport technique in treating infectious large segmental bone defect after surgery for tibial fracture.

Methods:Forty patients with infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation admitted to our hospital from September 2010 to September 2014 were enrolled in the study and randomly divided into two groups.Osteotomy was performed in group A by Orthofix external fixing lengthening,and osteotomy was performed in group B by Ilizarov ring fixing lengthening.Operation time,blood loss,HHS knee function score,Baird-Jackson ankle function score were compared between groups.

Results:Compared to those in Ilizarov group,the operation time was significantly shortened and intraoperative blood loss was significantly decreased(P＜0.05).HHS knee function score and Baird-Jackson ankle function score were significantly increased after surgery in all patients(P＜0.01).

Conclusions:The bone transport technique can achieve good curative effect on infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation.Both Orthofix external fixing lengthening and Ilizarov ring fixing lengthening can improve the knee and ankle joint function.The former can reduce the operation trauma and increase operation safety,but malunion and offset may occur in the procedure.More intraoperative needles will be implanted in Ilizarov lengthening,and skin flap necrosis and vascular injury may occur when moving.So it can not be used in the patients with large segment bone defect of tibia and the wound covered with skin flap.

隨著社會經濟的快速發展，由交通事故傷、重物砸傷、高處跌落傷等造成的脛骨骨折發生率呈逐年上升的趨勢[1]，骨折術后感染率亦隨之升高，如發展成慢性創傷性骨髓炎，病灶可形成死骨，并被周圍增生的骨組織包裹形成死腔，手術治療需安放內固定物，常導致感染難以控制，病情反復發作，嚴重影響患者的生命質量，并帶來較大的經濟負擔[2]。其手術治 療 的原則 為消滅 死腔、清除病 灶、促 進骨愈 合[3]。由于大塊死骨清除后形成較大的骨缺損，不利于骨修復，臨床修復骨缺損方法有異種骨或異體骨移植、皮瓣覆蓋+自體骨移植術、骨搬運和骨延長術、帶血供腓骨移植治療大段骨缺損等[4]，有研究表明骨搬運和骨延長術能夠取得較滿意的臨床療效[5]。本研究對比 Orthofix 單臂外固定延長架和 Ilizarov 環形外固定延長架兩種延長器對脛骨骨折術后感染性大段骨缺損患者的治療效果，探討骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2010年9月至2014年9月收治的脛骨骨折術后感染性大段骨缺損患者40例，男24例，女16例；年齡 18～64 歲，平均（42.8±12.1）歲。隨機分成 Orthofix 單臂外固定延長架組和 Ilizarov 環形外固定延長架組各20例，兩組患者的年齡、性別、病程、手術次數、術前 HHS 膝關節功能評分及 Baird-Jackson 踝關節功能評分具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般資料（）

表1 兩組患者的一般資料（）

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1.2 手術方法

1.2.1 骨搬運術前清創引流：入院后進行相關檢查，改善患者的營養狀態，對有感染體征和征象的患者進行抗炎治療，對有創面或竇道的患者行藥敏和細菌試驗后選擇聯合敏感抗生素治療。臨床無感染癥狀及輔助檢查證實無感染跡象后進行手術。手術入口與原手術入口一致，取出內固定，行外固定和清創VSD負壓引流術，徹底將死骨及創面壞死組織清除，使所有死腔敞開，根據面積大小用1塊或多塊VSD封閉填充創面，確保不留死腔，術中避免接觸較大的神經血管，引流管接通并維持 40～60 kPa負壓，術后引流灌洗 3000 ml生理鹽水（含適量慶大霉素）5～7 d，術后取引流液細菌培養2次，陽性者需進行VSD更換，并增加1個治療療程；陰性者需進一步確認引流液清亮，局部癥狀消失，體溫正常，血細胞計數、血沉正常，方可取出VSD。視創面情況進行植皮或縫合，密切觀察3～6個月，皮瓣成活或創面愈合良好，X線片復查確認感染灶是否復發，無復發者行脛骨截骨延長術。

1.2.2 脛骨截骨延長術：① Orthofix 單臂外固定延長架組，麻醉后，先在垂直于脛骨縱軸中心且平行于脛骨平臺關節面 1.5 cm 以遠處擰入 1 枚 Schanz 螺釘（采用近端夾塊固定調整肢體力線，在脛骨遠段縱軸中心放置遠段端夾塊）；再通過遠段夾塊將 1枚 Schanz螺釘固定在平行于髁關節面的骨骼上；最后連接外架延長桿，在延長桿上放置中間滑動架，預留出截骨部位并調整好位置，將2枚螺釘植入夾釘孔。將2枚Schanz螺釘依次植入脛骨兩側干骺端加以固定。在預留截骨部位切開 2～3 cm 切口，鈍性分離使截骨部位顯露，在預留截骨水平采用 3.2 cm 鉆頭呈環形鉆孔，然后用骨刀完全截斷，并采用外架延長器分離截骨端，證實截骨完全后松開延長器，重新加壓固定截骨段。 ② Ilizarov 環形外固定延長架組，麻醉后選擇成骨能力強、血運豐富的干骺端作為截骨位置，在患肢小腿套上 Ilizarov 環形外固定延長架，脛骨上下雙環跨越截骨平面，分別用 2 根 1.5～2.0 mm 克氏針緩速交叉鉆入各環，固定克氏針，鉆針過程避免損傷神經血管，固定克氏針前緊拉克氏針，使每根克氏針張力達 90～110 kg，將預留截骨處的皮質骨截去，保持髓腔的完整性，牽拉試驗截骨是否有效。

1.3 術后處理

監測患肢血運，繼續抗生素治療 2 周，于 3～7 d 開始進行延長，1 mm/d（每日 4 次，每次 0.25 mm）。術后2 d指導患者進行踝關節、膝關節和雙下肢肌肉鍛煉，2周后進行下地部分負重鍛煉。術后2周復查X線片，調整延長速度，并確定拆架和停止延長時間，觀察延長區有無軸向偏移及骨痂生長情況，骨痂完全礦化前拄拐負重鍛煉，完全礦化后可棄拐行走，骨折愈合預期不良采用自體骨植骨。在患者脛骨完成搬運后，X線片示骨搬運斷端愈合良好，延長段骨痂完全礦化后可去除外固定架。

1.4 隨訪計劃及評價標準

記錄手術時間和手術出血量，術后每月隨訪1次，并進行X線片檢查，記錄手術前和末次隨訪的HHS膝關節功能評分、Baird-Jackson踝關節功能評分等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

Orthofix 單臂外固定延長架組的手術時間較短、手術出血量較少，與 Ilizarov 環形外固定延長架組相比有統計學差異（P＜0.05，表2）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 7～16 個月，平均（12.8±7.3）個月。兩組 患 者的術 后 HHS 膝 關 節功能 評 分、Baird-Jackson踝關節功能評分明顯升高，與術前相比均有統計學差異（P＜0.01）；兩組患者的術后 HHS 膝關節功能評分、Baird-Jackson踝關節功能評分相比較均無統計學差異（P＞0.05，表 2）。典型病例見圖 1

表2 兩組患者手術情況與療效比較（）

表2 兩組患者手術情況與療效比較（）

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3 討論

3.1 骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的術前處理

脛骨位于皮下且較少肌肉覆蓋，容易造成開放性骨折，并發生感染[6]，其滋養動脈容易受到損害而致脛骨遠端1/3 缺血，靜脈用藥難以達到病灶，容易導致骨不連和骨折端缺血壞死，并形成竇道[7]，需要手術治療徹底清除感染病灶，但清除大塊死骨后形成大段骨缺損，可致術后骨修復緩慢[8]。

圖1 患者，男，43歲，因車禍致右脛腓骨開放粉碎骨折、右腘動脈斷裂、右下肢皮膚軟組織缺損

術前對患者進行抗菌感染和清創引流，在清除死骨和壞死組織后形成的空腔內采用高濃度抗生素進行抗感染，由于空腔血供缺乏，因此血清中的抗生素濃度較低，避免了抗生素全身中毒，有效提高了慢性骨髓炎的治療效果。脛骨內固定術后感染的治療關鍵為取出異物[9]，并采用外固定維持骨折的穩定，有利于踝關節和膝關節的功能鍛煉，并有利于引流和創面開放換藥[10]。本研究中在骨折感染創面修復時采用VSD引流，有利于創面血供的增加和微循環的改善，促進肉芽腫組織生長，有利于壞死軟組織的切割和清創后死腔的填塞，促進創面的愈合，有效避免交叉感染。有相關研究表明，VSD能夠縮短治療時間、方便護理、避免創面感染和降低患者換藥的痛苦等[11]。

3.2 Orthofix 單臂外固定延長架和Ilizarov環形外固定延長架

本研究中應用 Orthofix 單臂外固定延長架組的手術時間較短、術中出血量較少（P＜0.05），說明其手術創傷小，手術安全性較高。兩組患者的術后HHS膝關節功能評分、Baird-Jackson踝關節功能評分均較術前有明顯升高（P＜0.01），說明兩種延長架結合骨搬運治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損均可取得較好的治療效果。

Ilizarov 環形外固定延長架具有多平面張力細鋼針固定骨段，消除了骨折部位兩斷端骨的旋轉力和剪力，并具有負重時周期性軸向微動特點和張力-應力作用[12]，有利于促進骨搬運延長段的骨痂愈合和骨組織愈合。但其外固定架結構復雜，不便于患者佩戴，其鋼針還可牽拉皮膚產生明顯疼痛。Orthofix 單臂外固定延長架與前者具有相似的生理學反應，其結構相對簡單[13]，方便患者舒適地佩戴，皮膚牽拉疼痛較少。但其為單邊設計，容易在搬運過程中發生延長骨成角和偏移[14]，可通過左右偏移將延長骨端的螺絲松開向偏移對側矯正，而前后偏移可以外加夾鉗固定調整，以恢復脛骨的對位和對線。Orthofix 單臂外固定延長架較好地避免了延長針移動時切割神經、血管和皮瓣，而Ilizarov 環形外固定延長架移動時可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，可用于清創、VSD引流后可直接植皮修復或直接縫合的患者，而避免應用于皮瓣覆蓋創面的脛骨大段骨缺損患者[15]。因此，在選擇外固定架時，應視創面軟組織的恢復情況而定。

綜上所述，骨搬移術治療脛骨骨折術后感染性大段骨缺損的療效佳，Orthofix 單臂外固定延長架和Ilizarov 環 形外 固 定延 長架均 可較 好 地改 善患者 的HHS 膝關 節 功能評 分 、Baird-Jackson 踝 關節功 能 評分。Orthofix 單臂外固定延長架的手術創傷小，手術安全性較高，但容易在搬運過程中發生延長骨成角和偏移；Ilizarov 環形外固定延長架術中置入較多鋼針，移動時可造成部分皮瓣壞死和血管損傷，應避免在皮瓣覆蓋創面的脛骨大段骨缺損患者中使用。

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Curative effect of bone transport for infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture

HAO Guangliang,ZHANG Guichun,CAO Xuecheng
(General Hospital of Jinan MilitaryArea of Chinese People's LiberationArmy,Jinan 250031,China)

bone transport technique;tibial fracture;infection;large segmental bone defect;extension frame

*通信作者：曹學成，E-mail:caoxcheng@aliyun.com