手術治療肥胖成人脛骨結節撕脫骨折7例臨床分析*

胡萬坤 李承 禹寶慶

（上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海 201399）

手術治療肥胖成人脛骨結節撕脫骨折7例臨床分析*

胡萬坤 李承 禹寶慶**

（上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海 201399）

背景：脛骨結節撕脫骨折多發生于青少年，較少見于成人。截至目前，有關成人脛骨結節撕脫骨折的報道罕見。

目的：探討切開復位接骨板螺釘內固定治療肥胖成人脛骨結節撕脫骨折的療效。

方法：2008年9月至2013年6月行切開復位接骨板螺釘內固定治療7例肥胖成人脛骨結節撕脫骨折患者，定期隨訪，按照HSS膝關節評分評估膝關節功能。

結果：7 例全部獲得隨訪，隨訪時間為12～18 個月，平均 12.6個月。骨折均獲得Ⅰ期愈合，愈合時間為9～15 周，平均12周。膝關節屈伸活動范圍平均125°，HSS評分均＞95分。

結論：切開復位接骨板螺釘內固定治療肥胖成人脛骨結節撕脫骨折的效果良好。

肥胖；成人；脛骨結節撕脫骨折；手術治療

Background:Avulsion fracture of tibial tubercle usually occurs in adolescents.It is uncommon in adults and related reports are rare.

Objective:The purpose of this study is to investigate the effect of open reduction and internal fixation with plate and screw on obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

Methods:Seven cases of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle received open reduction and internal fixation with plate and screw between September 2008 and June 2013 and were followed up regularly.Knee joint function was evaluated according to HSS knee joint scoring.

Results:The mean duration of follow-up was 12.6 months(ranged from 12 to 18 months).Primary healing was achieved in all fractures,and the mean healing time was 12 weeks.The mean range of motion of knee joint was 125 degrees.HSS scores were all more than 95 points.

Conclusions:Open reduction and internal fixation with plate and screw can achieve good results in the treatment of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

脛骨結節撕脫骨折在青少年中常見，而成人報道較少。2008 年 9月至 2013 年 6月共收治7 例脛骨結節撕脫骨折成人患者，均為肥胖患者，采用切開復位接骨板螺釘內固定治療效果良好，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組7例脛骨結節撕脫骨折患者，男5例，女2例；年齡 33～48 歲，平均年齡 40.3 歲；體重 85～120 kg，肥胖指數 30.0～37.0，平均 32.9。致傷原因：5 例因下樓梯踏空，1例站于矮凳上跌落，1例踩于球上跌倒。其中5例為OgdenⅢa型骨折，2例為RyuⅣ型骨折同時合并脛骨平臺骨折塌陷，屬特殊類型脛骨結節撕脫骨折。7例患者青少年時期均無明確脛骨結節骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease,OSD）病史（表 1）。

1.2 手術方法

采用硬膜外或全身麻醉，于脛骨近端前內側作一鄰近脛骨結節和平行髕腱的縱行切口，軟組織解剖分離至脛骨結節與髕腱附著點外側，顯露脛骨結節撕脫骨折并清理骨折基底部，檢查內側、外側、遠端有無撕脫的骨膜瓣，保留較大無碎裂者，切除較小碎裂者。伸直位進行骨折復位，用1～2枚松質骨螺釘固定骨折塊。對于 OgdenⅢa型骨折患者，于骨折塊上加一接骨板固定，以增加穩定性（圖1）。對于RyuⅣ型脛骨結節撕脫骨折合并脛骨平臺塌陷患者，如合并內髁骨折塌陷，可將切口向兩端延長，軟組織解剖分離至內髁部位，復位內髁骨折、植骨加接骨板內固定；如合并外髁骨折，須另作前外側切口，顯露外髁骨折，復位骨折、植骨加接骨板內固定（圖2）。

1.3 術后處理

術后 1～2 d，在患者能夠耐受的情況下開始行股四頭肌等長舒縮鍛煉，術后第3周開始行膝關節主動或被動屈伸。

2 結果

7例全部獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均12.6個月。骨折均獲得Ⅰ期愈合 ，愈 合時間為 9～15周，平均12周。所有患者于術后3～5個月恢復受傷前的活動水平，平均3.9 個月。從疼痛、行走限制、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性五個方面進行HSS評分，7例患者HSS評分均＞95分，完全恢復了膝關節活動功能。膝關節屈伸活動范圍平均125°，無膝關節疼痛、不穩等并發癥。

3 討論

當骨骼發育成熟，脛骨結節為脛骨平臺遠端 3 cm處的一個骨性突起，為髕腱附著處[1]。Ehrenborg[2]和Gholve 等[3]描述脛 骨 結節經歷 了 軟骨、骨 突 、骨骺、骨性四個發展階段。骨骺閉合始于近端骨化中心，向周圍延伸，遠端閉合最晚[1]。髕腱為股四頭肌主要附著處，周圍由支持帶纖維向脛骨髁部延伸加強，構成完整的伸膝裝置[4]。

較典型的脛骨結節撕脫骨折發生于骨骼即將成熟的男性運動員，較少見于女性[1]，雙側報道罕見[5-7]。多數學者認為脛骨結節撕脫骨折是由于躍起后股四頭肌猛烈牽拉所 致[1,4]。本研究的 7 例患者中 1 例踩于球上跌倒受傷，1例站于矮凳上跌下受傷，5例為下樓梯踏空后跌倒受傷；均為成年患者，年齡33～48歲，平均 40.3 歲 ；且 均 為 肥 胖 患 者 ，體 重 85～120 kg，BMI 30.0～37.0，平均 32.9。本研究認為，成年肥胖患者為防止跌倒、股四頭肌猛烈收縮及脛骨結節所遭受的暴力更強大，或肥胖成人患者的骨強度低于普通人群。2例合并脛骨平臺骨折塌陷患者均為女性，認為女性骨強度相對低于男性，跌落時脛骨平臺受股骨髁撞擊致骨折塌陷。

脛骨結節撕脫骨折的主要臨床表現為膝部疼痛、軟組織腫脹、活動受限，膝關節屈曲20°～30°以緩解疼痛，如骨折移位較大可觸及骨折端。正、側位X線片可明確診斷，由于脛骨結節輕度偏離中線，正位X線片拍攝時輕度內旋患肢可更好地觀察脛骨結節的移位[1]。除采用對側 X 線片檢查進行對比外，一般不需要作其它的影像學檢查，有報道稱MR檢查可用于評價伴隨的軟組織損傷[1,4]。

Watson-Jones[8]將 脛 骨 結 節 撕 脫 骨 折 分 為 三 型 ：Ⅰ型為脛骨結節從二次骨化中心撕脫；Ⅱ型為脛骨結節撕脫波及脛骨近端骨骺連接部；Ⅲ型為脛骨結節撕脫骨折線穿透近端骨骺。Ogden 等[9]改良了 Watson-Jones的分型，將脛骨結節撕脫骨折Ⅰ～Ⅲ型各分為a、b兩個亞型，a亞型無移位，b亞型移位或粉碎。Ryu 和 Debenham[10]將波及整個脛骨近端骨骺的脛骨結 節 撕 脫 骨 折 定 義 為 Ⅳ 型 。Mckoy 和 Stanitski[11]將Ⅳ型加Ⅱb型脛骨結節撕脫骨折定義為Ⅴ型。

脛骨結節撕脫骨折的治療目標是重建伸膝裝置和恢復脛骨關節表面的一致性[6]。閉合治療適用于無移位的脛骨結節撕脫骨折，通常采用管型石膏制動 4～6 周[1]。如采用閉合治療，非常重要的一點是確?；颊吣軌蛑鲃由煜?，以證實伸膝裝置的完整性[12]。多數學者推薦采用切開復位張力帶或螺釘內固定治療移位的脛骨結節撕脫骨折[1,13]。需要注意的是骨膜有可能卷入骨折端阻礙復位[12]。

表 1 7例肥胖成人脛骨結節撕脫骨折患者的臨床資料

圖1 病例5，男，33歲，踩球上跌落致傷，OgdenⅢa型骨折，采用切開復位空心加壓螺釘與“L”型接骨板內固定治療

圖2 病例1，女，48歲，站矮凳上跌落受傷，RyuⅣ型骨折合并外側平臺塌陷，加作前外側切口，采用切開復位空心加壓螺釘與脛骨近端解剖鎖定接骨板固定治療

脛骨結節撕脫骨折多發生于青少年，較少見于成人。成人由于骨骺已閉合，只有遭受強大暴力時才可能導致骨折，因此容易伴骨折移位甚至合并脛骨平臺骨折。本研究中7例脛骨結節撕脫骨折患者均發生移位，2例合并脛骨平臺骨折，采用保守治療難以湊效。同時由于患者均為肥胖患者，骨折部位承受的應力較普通人大，切開復位后1～2枚螺絲釘難以牢固固定，故加以接骨板固定。術后隨訪，7例患者均獲得滿意的療效，完全恢復了膝關節的活動功能。綜上，切開復位接骨板螺釘內固定治療肥胖成人脛骨結節撕脫骨折的效果良好。

[1]McKoy BE,Stanitski CL.Acute tibial tubercle avulsion fractures.Orthop Clin NorthAm,2003,34(3):397-403.

[2]Ehrenborg G.The Osgood-Schlatter lesion.A clinical and experimental study.Acta Chir Scand Suppl,1962,Suppl 288: 1-36.

[3]Gholve PA,Scher DM,Khakharia S,et al.Osgood Schlatter syndrome.Curr Opin Pediatr,2007,19(1):44-50.

[4]Rockwood CA,Wilkins KE,Beaty JH,et al.Rockwood and Wilkins'Fractures in children.6th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,2006:1120.

[5]Ergun M,Taskiran E,Ozgurbuz C.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in a basketball player.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2003,11(3):163-166.

[6]Hamilton SW,Gibson PH.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in adolescence:a case report and review of over 50 years of literature.Knee,2006,13(5):404-407.

[7]Georgiou G,Dimitrakopoulou A,Siapkara A,et al.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in adolescent:a case report and review of the literature.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2007,15(2):147-149

[8]Watson-Jones R.Fractures and joint injuries,vol.2,5thed. Baltimore:Williams&Wilkins,1976:1048-1050.

[9]Ogden JA,Tross RB,Murphy MJ.Fractures of the tibial tuberosity in adolescents.J Bone Joint Surg Am,1980,62(2): 205-212.

[10]Ryu RK,Debenham JO.An unusual avulsion fracture of the proximal tibial epiphysis.Case report and proposed addition to the Watson-Jones classification.Clin Orthop Relat Res, 1985,(194):181-184.

[11]McKoy BE,Stanitski CL.Acutetibial tubercle avulsionfractures.Orthop Clin NorthAm,2003,34(3):397-403.

[12]Michael M,Benjamin N.Fractures about the knee in children and adolescents tibial spine and tibial tuberosity fractures.J Chromesthesia,2009,24(2):204-210.

[13]Zrig M,Annabi H,Ammari T,et al.Acute tibial tubercle avulsion fractures in the sporting adolescent.Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(12):1437-1442.

第36屆 SICOT世界骨科大會（SICOT ?2015）征文通知

第36 屆SICOT 世界骨科大會（SICOT ?2015）將于 2015 年9 月 17～19日在廣州白云國際會議中心舉行，屆時來自世界各地數千名骨科及相關領域的專家將云集廣州，共享此次學術盛宴。本次大會由國際矯形?創傷外科學會（société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie,SICOT）主辦，SICOT 中國部承辦，中國科學技術協會、南方醫科大學、北京協和醫院、中華關節外科雜志、中國骨與關節外科雜志、中華骨科雜志、骨科在線協辦，在此，我們謹代表SICOT中國部誠摯地邀請您參加本次會議。

本次學術盛會是自SICOT 成立以來首次在中國大陸舉辦，內容涉及創傷骨科、脊柱外科、關節外科、運動醫學、骨腫瘤、骨質疏松等領域。會議將采用特別演講、專題報告、衛星會、操作演示、自由交流和電子壁報等形式，集中展示國內外骨科同道近年來所取得的新經驗和新成果。青年骨科醫師是世界骨科發展的未來，為此，大會特別開設了形式多樣的教學及培訓課程，并一同設立了優秀論文獎、優秀壁報獎和海外訪學獎學金。

為了向世界展示中國骨科事業取得的可喜成績，共同展望學術發展美好前景，本次大會特設中文專題會場，請您積極為本次大會貢獻高質量學術論文，分享寶貴的學術成果。

一會議征文

1.內容：創傷骨科、脊柱外科、關節外科、運動醫學、骨腫瘤、骨質疏松等領域的基礎及臨床研究成果。

2.形式：論文摘要（請參考樣稿）。

3.截稿時間：中文稿件截稿時間為2015年5 月 30日；英文稿件截稿日期詳見 SICOT官方網站。

4.投稿方式：中文稿件投至大會中文網站 www.sicot2015.org；英文稿件投至 SICOT 官方網站 www.sicot.org。

二會議注冊費

提前注冊費800元（2015年6月15日以前），正常注冊費1200元（2015年8月15日以前），現場注冊費1500元。會議注冊方式請詳見大會官方網站（www.sicot2015.org）。

金秋羊城，繁花似錦，SICOT中國部全體成員熱切期盼您的到來！

第36屆SICOT世界骨科大會組委會

2014年10月20日

Surgical treatment for avulsion fracture of tibial tubercle in7obese adults*

HU Wankun,LI Cheng,YU Baoqing**
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

obesity;adults;avulsion fracture of tibial tubercle;surgical treatment

上海市浦東新區衛生系統重點?？平ㄔO資助項目（PWZZ2013-09）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com