后踝骨折手術復位內固定的療效分析*

施繼飛 李澤湘 劉凡 禹寶慶

（上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海 201399）

后踝骨折手術復位內固定的療效分析*

施繼飛 李澤湘 劉凡 禹寶慶**

（上海市浦東醫院 復旦大學附屬浦東醫院骨科，上海 201399）

背景：隨著對踝關節損傷的進一步認識，后踝骨折逐漸被臨床醫師所重視，越來越多的后踝骨折采用手術治療。

目的：評價手術復位內固定治療后踝骨折的手術指征、方法及療效。

方法：回顧性分析2008年4月至2012年5月采用后外側入路支撐接骨板或（和）空心拉力螺釘治療并獲完整隨訪的37例后踝 骨 折 患者的臨床資料，男 23 例，女 14 例；年 齡 21～68 歲，平均（43±1.3）歲。根據 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度14例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。全部患者均由同一組骨科醫師進行擇期手術，采用后外側入路行后踝及外踝骨折內固定，有內踝骨折者聯合內側入路行內踝內固定。術后隨訪，觀察骨折愈合情況、內固定穩定情況和踝關節功能情況。

結果：手術時間為 65～120 min，平均（85±3）min；住院時間為 5～14 d，平均（9.3±0.8）d?；颊咔锌诰衿谟?。隨訪時間為 13～36 個月，平均（24.7±1.1）個月，無一例發生畸形愈合、骨折再移位及內固定失敗。骨折愈合時間為 2～4 個月，平均（2.9±0.4）個月。根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準進行功能評估，優20 例，良 13例，中4例，優良率為89%。

結論：手術復位內固定治療后踝骨折可獲得解剖復位和堅強固定，早期功能鍛煉利于患者獲得良好的功能結果。

踝關節；后踝骨折；切開復位；內固定Background:With the intensive understanding of ankle injury,posterior malleolar fractures were valued by clinicians gradually,and more and more posterior malleolar fractures were treated by operation.

Objective:To evaluate the indication of surgical treatment,operative procedure and clinical outcomes of open reduction and internal fixation for posterior malleolar fractures.

Methods:Between April 2008 and May 2012,37 patients with posterior malleolus fractures were treated with open reduction and internal fixation by posterolateral approach and followed up.There were 23 males and 14 females with an average age of(43± 1.3)years(range,21-68 years).According to Lauge-Hansen classification system,14 cases and 10 cases were rated as supination-external rotation type Ⅲ and type Ⅳ respectively,and 13 cases as pronation-external rotation type Ⅳ. All the patients underwent selective operation by the same work team.The status of healing and internal fixation and ankle joint function were observed during follow-up.

Results:The average operation time was(85± 3)min(range,60-120 min),and postoperative hospital stay was(9.3±0.8)d (range,5-14 d).All the patients were followed up for(24.7 ± 1.1)months(range,13-36 months).Primary healing was achieved in all incisions.No malunion,re-displacement or internal fixation failure occurred.The healing time of fractures was(2.9 ±0.4)months on average(range,2-4 months).The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle and hindfoot score were excellent in 20 cases,good in 13,and fair in 4 with an excellent and good rate of 89%.

Conclusions:Reduction and fixation can maintain well after open reduction and internal fixation for posterior malleolar fracture.Early weight bearing is helpful for recovery.

踝關節骨折是創傷骨科中最常見的關節內骨 折，約占全身骨折的3.9%，累及后踝的骨折占所有踝關節骨折的 14%～44%[1-3]。后踝骨折常伴發內、外踝骨折，單獨發生的后踝骨折非常少見[4]。涉及后踝的踝關節骨折多存在關節不穩定，如不能恢復踝關節的穩定性，將出現創傷性骨關節炎。目前，后踝骨折的手術指征尚有爭議。2008年4月至2012年5月經手術治療踝關節骨折患者127例，其中涉及后踝骨折41例，獲得完整隨訪37例?；仡櫡治霁@得完整隨訪的37例患者的臨床資料，評估后踝骨折的手術治療效果，對后踝骨折的手術指征和手術方法進行討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本 組37 例 患 者 ，男 23 例 ，女 14 例 ；年 齡 21～68歲，平均（43±1.3）歲；左踝 21 例，右踝 16 例；車禍傷 9例，重物壓傷2例，高墜傷5例，扭傷15例，摔傷6例；32 例傷后 24 h 內就診，4 例傷后 2～3 d 就診，1 例傷后7 d 就診。全部患者均為新鮮閉合骨折，其中 13 例存在踝關節后半脫位。術前均攝踝關節正、側位及踝穴位X線片，但部分患者因疼痛等原因致X線片拍攝結果欠佳，入院后行CT和三維重建評估骨折情況。根據 Lauge-Hansen 分型[5]：旋后外旋Ⅲ度 14 例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。

1.2 手術方法

37例患者急診手法復位后行支具或石膏臨時固定，復位與固定的順序依次為外踝、后踝、內踝，其中13例存在踝關節后半脫位，復位后仍不穩定，尤其內踝前方軟組織被骨折端頂壓、挫傷較重，行重量為3～4 kg的跟骨牽引，均待軟組織腫脹和（或）水皰消退后（皮紋征陽性）行手術治療。受傷后至手術的時間間隔為 7～10 d，平均（7.8±0.7）d。

全身麻醉后，患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，驅血后使用氣囊止血帶。行踝關節后外側入路，即于后外側跟腱旁（即跟腱外緣與外踝后緣中線）作一長約 8 cm 的縱行切口，切口遠端微弧向外踝尖，切口近端視外踝骨折線可向近端適當延長，逐層切開注意保護腓腸神經和小隱靜脈，在深筋膜下分離皮下組織，從腓骨長肌前間隙顯露外踝骨折端，腓骨后側接骨板固定或外側腓骨遠端解剖接骨板固定，其中29例只采用接骨板固定外踝，另外8例輔以拉力螺釘固定（由后向前垂直于骨折線使用皮質螺釘先行固定，之后采用接骨板固定外踝）。由腓骨短肌與 長屈肌間隙暴露后踝骨折塊和下脛腓后韌帶，解剖復位后踝骨塊，由于無法直視后踝關節面，可根據骨折塊近端骨折面作為復位參照，先以2枚克氏針進行臨時固定，術中“C”型臂X線機透視下判斷后踝的復位效果，復位滿意后采用支撐接骨板和（或）結合空心拉力螺釘固定（骨折塊無粉碎且較厚時可單純采用2～3枚空心拉力螺釘固定）。本研究中3例合并內踝骨折，經外、后踝復位后，內踝隨之解剖復位，2枚空心螺釘經皮固定，其余通過切開復位空心螺釘固定。術后X線片檢查示骨折復位固定良好后，逐層無張力縫合，均未放置引流，不進行外固定。

1.3 術后處理

手術當天即可進行 趾的跖屈背伸活動及膝關節的屈伸活動，術后 48 h 常規給予抗生素，術后 2 d開始在床上進行踝關節的主、被動活動及足部功能鍛煉。

1.4 隨訪計劃及評定標準

術后1、2、3、6、9、12、18、24、30、36個月門診隨訪評估患肢切口愈合情況，觀察患者行走步態情況，檢查患肢有無畸形愈合、骨折再移位、內置物松動、內固定切出、內固定失敗、傷口感染及骨不連。根據骨折愈合情況4周后開始逐漸負重功能鍛煉，8～10周后開始全負重功能鍛煉。

2 結果

手術時間為 65～120 min，平均（85±3）min。術后住院時間為 5～14 d，平均（9.3±0.8）d。37 例患者均獲得 隨 訪，隨 訪時間為 13～36 個月 ，平均（24.7±1.1）個月。所有患者的切口均Ⅰ期愈合，無一例出現傷口延遲愈合或皮膚壞死，3例術后出現切口邊緣皮膚發暗，密切觀察后愈合。術后6～9個月隨訪時，6例負重或行走時出現踝關節疼痛不適及背屈輕度受限，加強康復鍛煉及止痛藥物治療，末次隨訪時無一例發生畸形愈合、骨折再移位及內固定失敗。骨折愈合時間為 2～4 個月，平均（2.9±0.4）個月。所有患者均恢復正常的步行功能狀態，且無需借助輔助工具。根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分標準進行功能評估[7]，優 20 例，良 13 例，中 4 例，優良率為 89%。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術復位內固定指征

圖1 患者，男，48歲，右側三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度），采用拉力螺釘結合支撐接骨板內固定手術

后踝骨折手術復位內固定的指征一直存在分歧。Mc Laughlin[4]提出后踝骨折塊累及 25%的關節面應施行手術復位內固定，這一觀點被多數學者所接受。Langenhuisen 等[5]認為后踝骨折塊累及關節面＞10%應予手術治療，＜10%采取保守與手術均可。Gardner等[6]的研究表明后踝固定有助于踝穴的穩定性，可以恢復70%的踝穴穩定性。至此，后踝骨折塊需手術復位內固定得以明確。陸軍等[7]的研究也得出了相近的觀點，即后踝骨折塊的內固定有助于踝穴的穩定性。作者認為有移位的后踝骨折塊無論其累及關節面多少均無法接受：首先，踝關節是全身負重最大的關節，負載的傳導是通過匹配良好的關節面進行傳遞的，一旦這個匹配的關節面破壞了25%或10%，則原來通過這部分關節面傳遞的負載將轉移至鄰近關節面，使鄰近關節面超負載，加速鄰近關節面的退變，最終造成創傷性關節炎。其次，由于受下脛腓聯合韌帶牽拉的作用，后踝骨折塊通常向外上方移位，這個移位使下脛腓聯合后韌帶處于松弛狀態而無法達到正常的張力，從而直接影響下脛腓聯合的穩定性，使踝穴失去穩定性，導致距骨的側向不穩 。 Ransey 和 Hamilton[8]的 研 究 指 出 距 骨 向 外 移 位1 mm，脛距關節面的接觸面將減少42%。因此，下脛腓聯合不穩通常是不能被接受的，后踝骨折塊必須解剖復位并牢靠固定。

3.2 手術入路和復位順序

后踝骨折的手術入路通常有后外側和后內側，由于后踝骨折常伴有外踝骨折，且后踝骨折塊偏外側，因此后外側入路顯露更方便，同時該切口向前顯露外踝骨折并行復位內固定。

在兼有外踝、后踝骨折的損傷中，復位順序尚存爭議。按逆損傷機制進行復位，應先進行后踝復位固定再行外踝復位固定，但實際上由于外踝多移位，后踝骨折塊受下脛腓聯合韌帶的牽拉而難以復位，因此認為先行外踝復位固定，以恢復外踝的長度，將更有利于后踝骨折塊的復位固定。

3.3 后踝骨折塊的內固定方法

常用的后踝骨折塊內固定方法有空心拉力螺釘、可吸收螺釘和支撐接骨板?？晌章葆數膹姸鹊?，固定欠牢靠，術后需輔以石膏外固定，對功能操練和恢復均有影響。本組患者均使用支撐接骨板固定或（和）空心拉力螺釘，無一例出現內固定失敗和骨不連。選擇空心螺釘或支撐接骨板主要依據側位X線片上所示的后踝骨折塊厚度，如果厚度＞10 mm可選擇空心螺釘作“品”字型加壓固定或支撐接骨板固定；如 果 厚 度＜10 mm 應 選 擇 支撐接骨板固定（小T型或橈骨遠端接骨板），遠端用松質骨螺釘固定，近端用皮質螺釘固定。因為骨折塊薄時選擇空心拉力螺釘加壓易致骨折塊碎裂而無法有效固定，用支撐接骨板時加壓面大，通常不會碎裂，即使碎裂仍能對骨折塊加壓固定。無論采用空心拉力螺釘還是支撐接骨板固定，術后均無需石膏外固定保護，早期行非負重的關節功能鍛煉對關節功能恢復意義重大。關節內骨折難以接受的是手術內固定后再加外固定。

綜上所述，有移位的后踝骨折塊必須解剖復位、堅強固定，以獲得下脛腓聯合的穩定性，以利于早期功能鍛煉恢復關節功能。

參考文獻

[1]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[2]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[3]Jensen SL,Andresen BK,Mencke S,et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg,Denmark.Acta Orthop Scand,1998, 69(1):48-50.

[4]Mc Laughlin HI.Trauma.Philadelphia:Saunders,1960: 357-360.

[5]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.J Trauma,2002,53(1):55-60.

[6]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stabil ity.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[7] 陸軍,周玲珍,王宸,等.三踝骨折的手術療效分析.中華創傷骨科雜志,2010,12(11):1092-1094.

[8]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg Am, 1976,58(3):356-357.

2014年度《中國骨與關節外科》“骨科臨床病例”征集活動通知

為促進骨科臨床經驗的總結與學術交流，提高骨科醫師的臨床診療水平，《中國骨與關節外科》特發起并主辦骨科臨床病例征集活動。

一、征文時間

2014年1月1日至2014年12月31日

二、征文內容

骨科手術相關的臨床病例

三、投稿要求

1.病例尚未在國家級以上學術會議交流或國內雜志上公開發表

2.病例具有科學性、先進性

3.病例內容

（1）病史、體征、體格檢查、理化檢查、診斷與鑒別診斷，治療經過及經驗總結

（2）對于圍手術期血栓管理方案的詳細解析（不必需）

（3）相關領域骨科專家的點評（不必需）

4.投稿時請在郵件標題處注明“骨科臨床病例征集”

5.投稿時請詳細注明作者單位、姓名、手機電話、電子郵箱、郵編

四、病例評審

1.《中國骨與關節外科》編輯部將組織骨科領域專家組成評審小組，對征集到的病例進行初審，并提出修訂意見

2.選出的優秀病例將于2015年《中國骨與關節外科》增刊上刊登，并邀請知名專家對典型病例進行點評

五、投稿方式

1.投稿郵箱：guguanjie@126.com

2.聯系電話：010-65281306

3.聯系人：孫維 李丹陽

《中國骨與關節外科》編輯部

2014年2月20日

Posterolateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures*

SHI Jifei,LI Zexiang,LIU Fan,YU Baoqing**

(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

ankle joint;posterior malleolus fracture;open reduction;internal fixation

上海市浦東新區衛生系統領先人才培養計劃資助項目（PWR12013-01）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com