中國醫療改革理論分析

程海濤 李筱琦

摘要：中國醫療制度市場化以來，雖然取得了一定成就，但其依然存在很多缺陷。其主要體現在病人支付醫療費用的壓力越來越大。產生這種壓力的原因主要在于“醫藥未分家”，即醫生和藥廠已經形成具有利益一致性的特殊關系。本文在理論上提出了一種切斷這種關系的途徑，對中國醫療改革具有一定的指導意義。

關鍵詞：醫藥未分家；利益對抗；工資機制；醫療改革

一、問題的提出

中國醫療制度市場化以來出現了“病人越來越看不起病，病人越來越不敢看病”的現狀。之所以會出現這種現象是因為藥廠和醫生已經形成了一種緊密的聯系，正是人們所說的“醫藥未分家”。

其具體機制為：藥廠給予醫生一定比例的藥品銷售額提成，而這使醫生產生“多開藥，開貴藥”的動機，我們稱這種動機為“提成動機”。

二、問題的原因

出現這種現象主要有兩方面原因：

第一、病人雖然多，但力量較分散，無法形成團結一致的利益集團，進而無法與醫生和藥廠對抗。因此我們必須找到一個利益集團，使其代表全體病人利益并與醫生和藥廠對抗。第二、“提成動機”是導致這種問題的關鍵因素。因此必須找到一種切斷醫生和藥廠關系的途徑。

三、問題的解決-模型分析

既然問題的關鍵因素在于“提成動機”，那么我們應該從醫生的收入角度出發，對工資制度進行改革，最終使“提成動機”消失。

1.前提假定

（1）W為改革前醫生工資，W為改革后醫生工資；（2）A為醫生所開藥品價格總和；（3）i%為藥廠給醫生的利潤提成比例；（4）e%為由某個新設機構確定并且可以隨時調整的比例數；（5）全民參加保險，保險公司承擔醫療費用的一定比例。其主要目的是讓保險公司代表所有病人的利益，并使其與醫生和藥廠進行對抗。（6）引入新設機構X，其任務是確定B和e的值。該機構設董事會由兩部分組成，一部分是選舉產生的醫生代表，其代表醫生的利益，另一部分是選舉產生的保險公司代表，其代表保險公司的利益。

2.具體機制設計

（1）工資設計：醫生的工資W=W-A×e%+B。W減去A×e%是為了使醫生的收入與所開藥價格總和形成負向關系，進而使“提成動機”消失。W加B是為了緩解醫生的不滿情緒從而降低改革阻力。

如果考慮到醫生利潤提成，那么醫生的總收入：π=W+A×i%+B-A×e%=W+B+A（i%-e%）。

（2）i的獲?。和ㄟ^關系可以從醫生獲得。

（3）e的確定：e由X機構董事會確定。

①靜態分析：當i>e時，A（i%-e%）>0，醫生產生“提成動機”，這使保險公司的支出加大，顯然保險公司不會接受這種情況。

當i

因此，由于兩種力量的矛盾，只要i≠e，二者就會召開董事會。為了使矛盾消除，董事會的最終決定是i=e.從而醫生的總收入變為π=W+B。

從這種工資制度可以清楚地看到醫生的收入已經和所開藥品價格總和A沒有任何關系了，即醫生將喪失“提成動機”。

②動態分析：當藥廠發現醫生和藥廠的利益已經不再具有一致性的時候，它將提高i，進而再次創造利益一致性的機會。此時又將出現i>e的情況，而這是保險公司所不能接受的。保險公司會立即提出召開董事會的要求，再次確定一個使i=e的e，結果醫生再次喪失“提成動機”。

以此類推，i會帶動e同時上升。但i越高，藥廠獲得的利潤就會越少，因此，i肯定是存在上限的，最終i=e=藥廠可以接受的i的最高值。

當藥廠發現它已經不能再提高i以及無法再次創造和醫生利益一致性的時候，它將立即將i降為0。然而這是醫生不能接受的，醫生代表會立即提出召開董事會的要求并重新確定e的值，最終使i=e=0。

i=e=0就是長期均衡，“提成動機”也隨之消失。

然而，根據博弈論，在這項改革實施后，藥廠的最優選擇是立即把i降為0，因此，不會存在上述不斷調整i和e值的動態過程。

（4）B的承擔：這項改革顯然提高了醫生的工資收入，實際收入是上升還是下降要比較B和A×i%的大小而確定。那么由誰來支付醫生工資增加的B？答案是受益的群體有義務承擔B。

首先，B的一定比例必須由保險公司支付，因為這種機制使病人醫療費用減少，從而使保險公司受益。那么它應該承擔多少呢？這并不重要，要視情況而定。更重要的是保險公司支付一定比例的B將與醫生代表產生利益沖突，有利于B的公平確定。

其次，B的一定比例應該由政府支付，而政府的收入又來自于稅收，所以實質上相當于是由人民承擔的。人民在改革中獲益，其有義務承擔。并且某個地區所有人民承擔醫生增加的工資B的一定比例壓力并不大。

（5）B的確定：B由X機構董事會確定。醫生代表希望B高一些，而保險公司代表希望B小一些，所以最終確定結果應該在一個比較折中的位置，這相對來說也是比較公平的。

3.缺陷及改進

（1）以上改革雖然使醫生喪失了“提成動機”，但不能降低藥的價格水平，并且該機制還有可能使藥廠產生提高藥品價格的動機。

我們從市場理論來分析該問題。中國多數藥品市場并非完全壟斷市場，也并非寡頭壟斷市場，這說明大多數藥廠提高價格的能力將受到限制。當然，我們有必要制定各種政策促進藥廠之間的競爭，進而降低價格。（2）以上改革對私立醫院的醫生并沒有約束力，藥廠會把注意力轉移到私立醫院的醫生身上。

但這并不是大問題，原因如下：

第一，私立醫院看的病基本是小病，費用較低。這并不是造成中國醫療問題的重要原因。第二，私立醫院醫療水平較低，如果私立醫院開藥太多太貴，其必然失去競爭力。因此，其“提成動機”將受到很大限制。

（3）以上分析還隱含這樣一個假定：公立醫院醫生開藥后，病人在該醫院取藥。因此，該改革將使醫生想盡辦法讓病人去私立藥房買藥，進而避開以上改革的約束并創造出隱性的“提成動機”。

針對該問題，我們可以制定這樣的政策：所有醫院都要建立完善的會計核算制度，財務報告中各部分銷售收入都要確認開藥醫生的名字，并經注冊會計師審計，沒有開藥醫生名字的報告將受到制裁。

四、結論

以上模型并不能良好闡述目前醫療改革問題。但其至少具有以下的指導意義：

第一、必須找到一個利益集團代表病人利益并與醫生和藥廠進行對抗。

第二、醫療改革成功的關鍵是消除“提成動機”，因此改革的出發點應該是醫生的工資制度。（作者單位：貴州大學經濟學院）

參考文獻：

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