婦科手術中泌尿系統損傷14例臨床分析

曲秀萍

【關鍵詞】 婦科手術；泌尿系統；損傷；分析

文章編號：1004-7484（2014）-06-3162-01

女性生殖系統與泌尿系統的解剖關系緊密相鄰，在婦科手術中，由于惡性腫瘤侵犯、盆腔臟器嚴重粘連或盆腹腔、后腹膜較大腫瘤，均可引起泌尿系統解剖位置的變異及組織層次不清，容易造成泌尿系統的損傷。泌尿系統損傷是婦產科手術嚴重的并發癥之一，處理不當可引起尿液外滲、盆腹腔感染、腎功能損害，嚴重者危及生命。本文對同濟大學附屬東方醫院婦科手術中引起的泌尿系統損傷14例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

2010年1月至2013年12月我院行婦科手術（不包括剖宮產、計劃生育手術、宮腔鏡手術）6728例，其中經腹手術2933例，腹腔鏡手術3190例，外陰及經陰道手術605例。

2 結 果

2.1 發生率發生 泌尿系統損傷14例，發生率為0.21%。其中，輸尿管損傷10例（0.15%），膀胱損傷4例（0.06%）。

2.2 手術方式與損傷類型 在10例輸尿管損傷中，一側輸尿管中下段損傷9例，雙側輸尿管中下段損傷1例；按手術類型，經腹手術4例，腹腔鏡手術8例，外陰及經陰道手術2例。

2.3 診斷及處理 14例損傷中，術中診斷4例（膀胱損傷3例，輸尿管損傷1例），為直接發現。術后發現10例。10例輸尿管損傷中，1例于術中發現并行輸尿管端端吻合術；其余9例術后出現腹痛、發熱、尿急、尿痛、陰道排液等癥狀，癥狀出現時間為術后1-61天，經膀胱鏡和（或）輸尿管鏡檢查、B超檢查、盆腔引流液生化分析后確診，視損傷情況行輸尿管雙J管植入術或輸尿管膀胱再植術。4例膀胱損傷中，3例在術中發現并及時行膀胱修補術；另1例發生于陰道壁懸吊術患者，因穿刺前膀胱上推不夠，導致吊帶穿越損傷膀胱，去除膀胱內吊帶后癥狀緩解。

2.4 術后恢復情況 5例有不同程度的尿頻、尿急等泌尿系統感染癥狀，其余預后良好，無一例致腎功能受損或因腎功能嚴重損害而行腎臟切除術。

3 討 論

3.1 泌尿系統損傷的發生率 泌尿系統損傷為婦產科手術的常見并發癥。文獻有關婦科手術泌尿系統損傷的發生率報道不同，多與不同時代及開展的手術種類有關，且與術者的經驗密切相關。Glimour等綜合1966——1998年22篇婦科手術中泌尿系統損傷的報道，輸尿管損傷的發生率為0-1.46%，平均為0.16%；膀胱損傷的發生率為0.02%-1.95%，平均為0.26%。隨著腹腔鏡手術、經陰道手術、嚴重盆腹腔粘連手術及婦科惡性腫瘤手術的增多，此類損傷也相應的增加。焦魯霞等報道2000——2006年1990例經陰道子宮切除術中，輸尿管損傷5例（0.25%），膀胱損傷21例（1.06%）。Catherine等報道腹腔鏡下婦產科手術泌尿系統損傷的發生率為0.13%-0.41%。我院在6728例婦產科手術中泌尿系統損傷的發生率為0.21%，經腹手術的發生率為0.14%，腹腔鏡手術的發生率為0.25%，外陰及經陰道手術的發生率為0.33%。

3.2 泌尿系統損傷的原因 泌尿系統損傷中膀胱損傷較為常見，本研究中有4例膀胱損傷，其中3例在手術中打開子宮膀胱腹膜反折時，因既往手術史導致局部組織粘連，解剖層次不清而引起膀胱破裂。泌尿系統損傷中輸尿管損傷是嚴重的并發癥。女性輸尿管長約25-28cm，上端起于腎盂，下端終于膀胱三角，可分為上、中、下三段。上段自腎盂至髂血管水平，中段向下至膀胱壁，下段在膀胱壁肌層內斜向穿行。其中輸尿管中、下段與盆腔臟器毗鄰，故婦科手術引起的輸尿管損傷一般發生在此。常見原因為輸尿管受盆腔腫瘤推移、惡性腫瘤組織浸潤、盆腔嚴重粘連等因素影響，喪失正常解剖位置，或術中盲目鉗夾及大塊縫扎出血部位以致輸尿管受損[1]。本研究發現，腹腔鏡手術導致輸尿管損傷較多，在10例輸尿管損傷中，由腹腔鏡手術引起的為7例（70%）。腹腔鏡手術固有其優點，但對術者技術要求高，如果手術中由于盆腔嚴重粘連、腸管脹氣導致手術野暴露不清，仍勉強堅持手術，易導致輸尿管損傷。同時，熱損傷與熱傳導的范圍和程度與電凝、電切時間的長短、功率大小等有關，尤其是單極電凝、電切，其熱效應可傳導到周圍2cm的范圍，可造成輸尿管的缺血壞死[2]。

3.3 泌尿系統損傷的診斷及處理 本研究有4例損傷在術中發現，其中3例為膀胱損傷。術中發現分離子宮膀胱腹膜反折時有破口或有尿液流出，探查見導尿管氣囊，即行膀胱修補術，術后留置導尿7-10天。疑有輸尿管損傷者，須沿著輸尿管走向細致檢查手術創面，尤其是輸尿管隧道部、有病變侵犯的部位、分離粘連創面止血結扎處，經檢查明確有輸尿管損傷者，可行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱植入術，并放置輸尿管雙J管1月。輸尿管損傷的癥狀，一般在術后3-4天至2周左右最多見，表現為腹脹、腰痛特別是腎區叩擊痛、發熱、陰道排液、術后腹腔引流量增多。以下輔助檢查有助于發現及確定輸尿管損傷：①B超檢查可提示腎盂擴張、輸尿管擴張以及盆腔多量積液，必要時可行靜脈腎盂造影。②陰道分泌物或腹腔引流液尿素氮、肌酐水平測定遠高于血液水平。③膀胱鏡檢查+輸尿管插管檢查，或輸尿管鏡檢查。確診后根據患者全身情況、損傷部位及發現時間選擇不同的治療方法。如輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱再植，膀胱皮瓣輸尿管吻合術等?；蛳扔枰暂斈蚬苤Ъ?，等待Ⅱ期修復。

3.4 泌尿系統損傷的預防 婦產科醫生必須熟悉泌尿系統與生殖系統的毗鄰關系，術前需詳細了解病史，根據檢查及診斷確定手術范圍，術中應注意是否有解剖位置變異。作者在臨床實踐中的體會：①對病變范圍大或估計粘連嚴重者，可先行雙側輸尿管內置入雙J管，有助于術中辨別輸尿管走向，避免誤傷。②嚴格掌握腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）的指征，術前必須進行詳細的婦科檢查，凡子宮體積過大、子宮橫徑較大、子宮活動度不佳、陰道過緊患者，不宜行LAVH，以經腹手術為宜。腹腔鏡下因粘連操作困難或手術野暴露不佳者，亦應盡早中轉開腹。③若術中出現大出血，切勿盲目鉗夾、結扎。④凡是困難的手術，關腹前一定要檢查輸尿管走向，對高度懷疑有損傷病例，需術中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開腹手術。

參考文獻

[1] 戴鐘英.女性輸尿管損傷的原因、診斷、處理及其技術防范[J].實用婦產科雜志，2003，19（1）：56-58.

[2] 高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及處理[J].中華婦產科雜志，2004，39（5）：311-314.