圍手術期烏司他丁的應用對改良曲張大隱靜脈腔內激光治療術的作用

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)曲張是一種需外科手術治療的常見病、多發病。傳統手術治療方法是大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術，然而相關手術并發癥多、手術時間長、術后多處瘢痕影響美觀、術后恢復慢等負面因素使得人們不斷尋求新的更加完美的治療策略［1］。腔內治療技術，如:激光治療術(endovenous laser ablation，EVLA)、射頻消融術和硬化劑治療等的發展已漸成為主要治療手段。Puglisi于1989年首先闡述了該項技術可用于GSV腔內激光治療術。2001年Navarro首次報道了使用該術式的成功病例。相繼大量的研究得到報道，均表明該術式能夠縮短手術時間和術后患者恢復時間，且創傷小、術后僅于腹股溝區隱蔽處有一小瘢痕，美觀性好。但在術后仍存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發癥，為進一步降低術后并發癥，提高手術安全，特從健康相關生命質量分析的角度研究圍手術期應用烏司他丁的療效，設計本實驗。手術過程中，我們發現，有些患者靜脈曲張較為嚴重，主干內光纖置入困難，手術時間延長，而且現有技術可以造成較為嚴重的并發癥如:盆腔靜脈損傷、腹股溝假性動脈瘤［2，3］。為尋求快速 GSV主干內置光纖的有效方法，我們新創改良腔內成形術［4］，通過前期研究表明該術式能夠縮短手術時間，降低大隱靜脈遠端切開的風險，增加術中順利置光纖的成功率，但在術后仍存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發癥，為進一步降低術后并發癥，提高手術安全，特從健康相關生命質量分析的角度研究圍手術期應用烏司他丁的療效，設計本實驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年3月廊坊市人民醫院收治的GSV曲張病例常規行查體及下肢多普勒超聲檢查，入選標準:(1)年齡＞18歲;(2)CEAP(clinic class，etiology，anatomy，pathophysiology)分級≥C2。排除標準:(1)深靜脈血栓形成或盆腔腫瘤等壓迫所致的繼發性大隱靜脈曲張;(2)復發性大隱靜脈曲張;(3)布-加綜合征同時出現大隱靜脈曲張;(4)2級以上深靜脈瓣膜功能不全;確定治療組(improved endovenous laser ablation，IEVLA)+Ulinastatin 50例患者，男30例，女20例，70條肢體;調取2009年5月至2010年8月病案，按以上標準確定對照組(improved endovenous laser ablation，IEVLA)50 例患者，男28例，女22例，64條肢體;根據CEAP分級，均為C2～C5。見表1。

表1 2組患者一般資料 n=50

1.2 術前檢查 (1)Trendelenberg試驗和Pether試驗;(2)患肢血管彩超;(3)多普勒血流輔助指壓。目的:確定大隱靜脈是否存在反流和患肢深靜脈是否通暢，排除手術禁忌。

1.3 術前準備和麻醉 (1)術前準備:術前向患者及其家屬交待病情及手術風險，征得患者及家屬同意并簽字。術前行會陰部和患肢皮膚準備:備皮、曲張靜脈團以記號水筆作標記。(2)麻醉:首選連續硬膜外麻醉，有特殊情況者采用椎管內麻醉或全麻。

1.4 材料及設備 2組患者均采用德國產HOP-100半導體激光刀，波長810 nm，400μm光纖;泰爾茂5-Fr導管(日產);泰爾茂黑泥鰍導絲(日產)。

1.5 手術方法及術后處理

1.5.1 治療組(IEVLA+Ulinastatin):于術前30 min靜脈推注10萬U烏司他丁后，于腹股溝韌帶下方約2 cm卵圓窩處皮膚做一長約2 cm之斜行切口，解剖并游離大隱靜脈主干，于其屬支遠心端雙重結扎大隱靜脈主干。按壓阻斷股靜脈，待大隱靜脈充盈后，穿刺內踝前方大隱靜脈，置入導絲，在導絲引導下置入5-Fr導管達卵圓窩大隱靜脈結扎處，解除對股靜脈壓迫，大隱靜脈由充盈狀態恢復常態，導入激光光纖，將導管光纖頭部置于大隱靜脈結扎處下方約2 cm，調整激光刀模式及參數，使功率為15 W，模式為發射1 s，間歇1 s的間斷脈沖，拽動回撤光纖，速率0.3～0.5 cm/s，同時以濕鹽水紗墊沿光纖回撤路徑壓迫激光燒灼路徑，直至光纖頭部退出穿刺點。若患者靜脈曲張較為嚴重，光纖置入困難，可采取大隱靜脈遠近端分別穿刺置光纖的方法。對于大隱靜脈主干以外的曲張靜脈團(術前已做標記)，以18 G穿刺套管針穿刺術前標記處，導入光纖頭部予以燒灼壓迫，模式及方法同上，腹股溝切口以可吸收線皮內縫合，各穿刺點敷以紗布，以彈力繃帶加壓包扎患肢，術畢。

1.5.2 對照組(IEVLA):術前未采用烏司他丁，手術方式與治療組相同。

1.5.3 術后處理:術后繼續靜脈推注10萬U烏司他丁，8 h 1次，療程24 h?；贾珡椓噹Ъ訅喊?2 h，后穿戴循序減壓彈力襪3個月。麻醉狀態解除后鼓勵患者主動活動患肢膝、踝關節，術后12 h下床活動?？诜莅⑺酒チ?00 mg/d，2周。2組均不用低分子肝素。不用抗生素。視情況使用止痛藥物。

1.6 隨訪患者 依SF-36調查問卷評估患者情況，在術后第3、12個月時，接受臨床或B超檢查，查看復發情況等。并將該手術根據患者主觀感受分為:1非常愿意;2愿意;3不一定;4不愿意;5非常不愿意。再次選擇該手術進行評分測量，記錄在患者隨訪記錄本上。

1.7 統計學分析 應用SAS8.0統計軟件，針對術后3、12個月術后復發情況采用Fisher確切概率法檢驗，采用Mann Whitney U檢驗進行SF-36及患者是否愿意再次選擇該種手術方案的統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者對腔內激光治療術術式均表示滿意，治療組［中位數(四分位數間距)］2(1)，對照組2(1)，P=0.12。術后2組3個月血管閉合率均100%，12個月對照組3例復發，治療組1例復發?；颊叩慕】登闆r、健康程度、軀體角色、生理狀態、心理情況、情感角色、精神狀態、疼痛程度、社會角色、健康狀態等2組差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3個月應用IEVLA+Ulinastatin的患者對于疼痛所造成的影響明顯減輕(P=0.04)。見表2、3。

表2 術后復發情況 n=50

表3 術后患者健康相關生存質量(HRQoL)分析，即SF-36評分分析 n=50

3 討論

EVLA是大隱靜脈曲張傳統手術后一種新興術式，其療效和簡便的操作被研究證實［5，6］。而針對EVLA手術操作環節中因靜脈血管嚴重曲張、塌陷等阻礙導管、導絲的置入，致光纖不能順利置入主干靜脈腔內，影響手術時間及操作的改進措施筆者未見報道。廊坊市人民醫院特設計股靜脈高位適時阻斷，大隱靜脈高位結扎，低位穿刺置光纖，連續激光治療的改良手術方式，征得倫理委員會、家屬和患者同意后，針對該種情況作了改進，但患者術后依然存在下肢腫脹、疼痛、皮下出血等并發癥，為進一步降低術后并發癥，提高手術安全，從健康相關生命質量分析的角度研究圍手術期應用烏司他丁的療效，特設計本實驗。

本試驗結果顯示，治療組術后3個月能夠縮短因疼痛影響恢復日常工作的時間，較對照組相比差異有統計學意義(P ＜0.05)，結合我們之前的研究［7］，認為一方面與治療組能夠在術前及術中通過應用烏司他丁降低組織對激光刺激的反應性，另一方面也與烏司他丁能夠穩定損傷細胞的細胞膜及降低后續的炎性反應有關。對照組未能在術前及術后使用烏司他丁導致術后的疼痛、術后麻木增加(P＜0.05)，治療組術后患者軀體疼痛較對照組相比要輕(P＜0.05)，以致在術后3個月仍存在一定影響?；颊咝g后3個月、12個月健康情況、健康程度、生理狀態、心理情況、軀體角色、情感角色、精神狀態、疼痛程度、社會角色、健康狀態差異及術后復發未見有統計學差異;患者對腔內激光治療術兩種術式均表示滿意，治療組［中位數(四分位數間距)］2(1)，對照組［中位數(四分位數間距)］2(1)，P=0.12;術后2組復發率(12個月)對照組4.84%，治療組1.49%，P=0.3505，未見有統計學差異，考慮治療組是在改良術式的基礎上加用烏司他丁而至，結合既往研究［2］來看，治療組能夠增加穿刺置光纖及主干靜脈內連續治療的的成功率，并通過應用烏司他丁降低機體炎性反應，也就能相應降低副損傷、及術后并發癥，這在本研究疼痛影響Q8(術后3個月)上得到證實，說明治療組的治療能夠縮短患者的恢復時間，具有優越性。

本次更加細致的和圍手術期針對患者術后出現的風險所采取的應對性治療能夠早期干預和減少術后并發癥的發生。但本研究尚未能揭示烏司他丁在改善預后和減輕術后并發癥方面的具體機制。

綜上所述，IEVLA+Ulinastatin在治療GSV曲張上能夠取得良好的療效，針對高?；颊呖梢赃x擇性應用。

1 Van den Bos R，Arends L，Kockaert M，et al.Endovenous therapies of lower extremity varicosities:a metaanalysis.J Vasc Surg，2009，49:230-239.

2 Lun Y，Shen S，Wu X，et al.Laser fiber migration into the pelvic cavity:A rare complication of endovenous laser ablation.Phlebology，2014，20:345-351.

3 Ostler AE，Holdstock JM，Harrison CC，et al.Arterial false aneurysm in the groin following endovenous laser ablation.Phlebology，2013，19:321-328.

4 梁彥，楊倩，顏建章，等.曲張大隱靜脈激光成形術術式改良與其療效的臨床研究.中國血液流變學雜志，2012，22:88-90.

5 Disselhoffa BCVM，Buskens E，Kelderc JC，et al.Randomised Comparison of Costs and Cost-Effectiveness of Cryostripping and Endovenous Laser Ablation for Varicose Veins:2-Year Results.Eur JVasc Endovasc Surg，2009，37:357-363.

6 Pronka P，Gauwa SA，Mooija MC，et al.Randomised controlled trial comparing sapheno-femoral ligation and stripping of the great saphenous vein with endovenous laser ablation(980 nm)using local tumescent anaesthesia:one year results.Eur JVasc Endovasc Surg，2010，40:649-656.

7 梁彥，楊倩，顏建章，等.曲張大隱靜脈激光成形術式改良與其療效的臨床研究.中國血液流變學雜志，2012，22:88-90.