氨基末端腦鈉肽前體評價急性等容血液稀釋對無癥狀性心肌缺血患者心功能的影響

藺發林 宋鐵鷹 谷昆峰 王春平

無癥狀性心肌缺血患者由于沒有明顯臨床癥狀而不易早期診斷，此類患者麻醉時由于心臟的潛在代償能力有限，術中發生心血管不良事件的幾率增大［1］。對此類患者的麻醉已成為臨床研究熱點。NT-proBNP檢測可以準確發現早期的和輕度的心力衰竭［2］。無癥狀心肌缺血患者進行椎管內麻醉時血流動力學的變化可能導致心臟功能的進一步損傷。如何確保無癥狀心肌缺血患者椎管內麻醉術中的心臟功能穩定是臨床麻醉的重點。NT-proBNP對于無癥狀心肌缺血患者是一個很好的預警指標，但其在此類患者術前急性等容血液稀釋中的應用筆者卻未見報道。本試驗研究術前急性等容血液稀釋對無癥狀心肌缺血患者NT-proBNP濃度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2013年3月石家莊市第一醫院行擇期膝關節置換術，ASAⅡ～Ⅲ級、肝腎功能基本正常，年齡60～75歲的無癥狀性心肌缺血患者30例，隨機分為試驗組和對照組，每組15例。2組患者一般情況見表1。

表1 2組患者一般情況n=15，±s

表1 2組患者一般情況n=15，±s

指標 試驗組 對照組性別(男/女，例)7/8 10/5年齡(歲，±s)68.3±4.7 70.6±2.4體重(kg，±s)71±10 69±12 ASA分級(Ⅱ/Ⅲ，例)9/6 10/5

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室前30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg，嗎啡10 mg。入室后局麻下進行左側橈動脈及右頸內靜脈有創監測?；颊呋紓扰P位，以L2～3間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后，用26G腰麻針穿入蛛網膜下腔注入0.5%啰哌卡因重比重液(耐樂品，阿斯利康公司生產)2 ml，后向頭側往硬膜外腔置人硬膜外導管3～4 cm，阻滯平面控制在T10以下，手術時間長者，根據麻醉平面消退情況從硬膜外導管追加1.3%利多卡因4～6 ml。術畢接硬膜外鎮痛泵(0.2%啰哌卡因加上2μg/ml的芬太尼，加0.9%的氯化鈉注射液至200 ml，速度4 ml/h)。

1.3 補液方法 2組患者入室后均開始輸注乳酸林格氏液8～10 ml/kg以補充生理損失量，5 min后試驗組經橈動脈快速放血，立即存入含枸櫞酸鈉保養液的儲血袋內，采血量為8～12 ml/kg，10～15 min采完。并同時經頸內靜脈以相同速度輸入等量的6%羥乙基淀粉溶液(賀斯，北京費森尤斯醫藥)。

1.4 監測指標 在入室后(T1)、血液稀釋前(T2)、血液稀釋后(T3)、假體植入時(T4)、手術結束時(T5)及術后24 h(T6)各時間點采集3 ml靜脈血檢測血漿NT-proBNP。記錄同一時間點 HR、MAP、CVP的數值，試驗過程中ECG ST-T變化情況。對照組則在對應時間點抽血檢測NT-proBNP和記錄相應指標。

1.5 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中各時點NT-proBNP比較 2組從T1到T6時間點NT-proBNP的數值緩慢的增加，T4～T6時間點NT-proBNP升高明顯，差異有統計學意義(P＜0.05);與對照組比較，試驗組在T4～T6時間點NT-proBNP升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術中各時點NT-proBNP比較

2.2 2組各時間點血流動力學改變 2組各時點血流動力學指標，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組各時點血流動力學改變情況n=15，±s

表3 2組各時點血流動力學改變情況n=15，±s

組別 MAP(mm Hg) HR(次/min) CVP(cm H2O)試驗組T1 118.4±17.6 79.1±10.2 2.79±0.91 T2 119.2±18.4 80.3±11.4 3.11±1.12 T3 125.4±19.3 77.1±9.8 2.96±0.86 T4 123.8±17.2 79.6±9.6 3.03±1.07 T5 90.3±13.2 95.1±15.4 3.29±1.47 T6 99.4±14.7 89.6±14.5 2.97±0.97對照組T1 118.1±18.2 81.4±11.1 2.81±0.79 T2 118.7±17.9 81.2±13.2 2.94±0.93 T3 124.3±18.6 80.4±10.7 3.13±0.84 T4 128.1±18.5 81.7±11.2 3.55±1.22 T5 92.2±11.3 99.6±16.1 3.20±1.41 T6 103.6±12.2 94.4±11.1 3.03±1.11

2.3 2組患者試驗中ECG ST-T改變情況 從ECG監測的統計中發現試驗組ST-T的變化(-1.0±0.4)mV，對照組ST-T的變化(-1.3±0.5)mV，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

無癥狀性心肌缺血是冠心病的一種，此類患者的麻醉是臨床工作中的一個難點，尤其麻醉開始過程如果處置不當易形成事故隱患，術中如果心肌灌注不足可導致冠脈缺血缺氧，而缺血缺氧狀態的冠狀動脈極易誘發急性冠脈綜合征等惡性心血管不良事件，最終嚴重損害患者的心功能。所以能夠及時的監測心功能，并且盡早的給予對癥處理，成為保證此類患者麻醉安全的關鍵。

經典應用于評價圍術期心功能的方法主要有Swan-Ganz導管監測、超聲心動圖(TEE)檢查等。但Swan-Ganz導管放置復雜，成本較高，且并發癥多不易推廣應用;而心臟超聲檢查依然被很多醫生奉為心力衰竭診斷的“金標準”。雖然TEE可以實時掌握心臟的狀態，但能夠準確的判讀所需專業知識要求較高，且心臟超聲因很多客觀和人為因素影響其診斷準確性，普通麻醉大夫恐難以勝任，所以并不是所有手術均適用。研究證實，在無癥狀心肌缺血患者血液中 NT-proBNP水平即有升高［3］。而只有在NT-proBNP升高明顯時，才出現LVEF下降。心臟無論收縮功能還是舒張功能都有相當的儲備能力，只有在損傷達到一定程度后才會導致LVEF的下降。提示當LVEF值下降時，心臟功能的儲備已經耗盡。筆者認為可床旁檢測的NT-proBNP同它們相比檢測費用低，操作簡單，無相關并發癥，更加適合手術室內的預警指標監測。

急性等容血液稀釋(ANH)是圍術期血液保護、節約用血的重要措施之一，本研究將NT-proBNP這一指標應用于無癥狀心肌缺血患者的麻醉前急性等容血液稀釋中，旨在加強此類患者麻醉過程的安全性，為提高此類患者的麻醉管理進行探索。

所有的患者均住在同一個病區，均在術日早上手術以控制晝夜節律的干擾，采用統一的麻醉方法，嚴格的麻醉平面控制，所有操作由相同的麻醉團隊完成。采取以上措施以便盡可能地避免或減少其他因素對NT-proBNP數值的影響。

本結果顯示，2組患者試驗過程中血液動力學監測指標平穩，差異無統計學意義(P＞0.05)，但是ECG的ST-T監測上可以看出等容血液稀釋的患者其ST段的下降要小于對照組(P＜0.05)，說明等容血液稀釋對改善心肌灌注是有利的。而從表2可以看出NT-proBNP從假體植入時后的T4時間點開始到試驗結束2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。按照美國的標準［4］NT-proBNP≥450 pg/ml時就可以懷疑患者有心衰的可能。但筆者認為無癥狀心肌缺血患者因為合并其他疾病較多，其NT-proBNP的基礎值就高于正常人，所以臨床上還是要綜合術前的基礎值綜合判斷為宜。但只要NT-proBNP超過450 pg/ml，我們就應該立即加強監測，如果接下來NT-proBNP仍然出現持續走高，而MAP出現下降，這時應該果斷給予多巴胺等強心支持治療，以防最終發生心衰。

本試驗從NT-proBNP和ST-T的改變上來看，做了等容血液稀釋的試驗組要好于常規對照組。原因:(1)等容血液稀釋以后，降低了血液黏度，能促進血流灌注，使血液循環能在正常壓力下通過狹窄的冠狀動脈及高阻力的血管床，進而一定程度上改善了心肌的灌注狀態［5］。(2)表明在機體血容量足夠的前提下，血液紅細胞壓積(HCT)不低于0.20，即可向組織提供足夠的氧供，認為最適合組織氧供的Hct為0.30，認為適度的血液稀釋有利于氧的輸送，改善重要臟器的灌注和微循環［6］。(3)從CVP的監測上來看等容血液稀釋并沒有加重心臟的容量負荷。反而是對照組CVP的數值略高于試驗組。

綜上所述，無癥狀心肌缺血患者麻醉前實施急性等容血液稀釋，有助于心肌的灌注，提升患者的心功能;而NT-proBNP可以很好的反應心臟功能的變化，是一個很好的預警指標。兩者結合應用有助于提高無癥狀心肌缺血患者的安全性。

1 李立環.冠心病麻醉處理的若干問題.中華麻醉學雜志，2003，23:317-320.

2 Januzzi J，Camargo CA，Anwruddin S，et al.The N-terminal pro-BNP investiation of dyspnea in the emerency department(PRIDE)study.Am J Cardiol，2005，95:948-954.

3 Han-Na Kim，James L，Januzzi J.Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure.Circulation，2011，123:2015-2019.

4 Maisela S，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B type natriuretic pep tide in t he emergency diagnosis of heart failure.N Eng JMed，2002，347:161-167.

5 紀浩聰，駱志忠，賈海峰，等.急性高容量血液稀釋用于冠心病患者非心臟手術的可行性研究.心肺血管病雜志，2013，32:340-346.

6 Messmer K，Kreimeier G，Zntagliera M.Present state of intentional hemodilution.Eur surg Res，2006，18:254-263.