長托寧替代阿托品治療皮膚接觸有機磷農藥中毒的臨床觀察

周衛民 趙欣 王昕

有機磷農藥是我國目前廣泛使用的殺蟲劑之一，是急診科常見的農藥中毒，中毒途徑包括口服經消化道吸收中毒，經皮膚接觸吸收中毒，呼吸道吸入中毒。在我國農村，經皮膚接觸吸收中毒時有發生，長期以來，以阿托品配伍氯解磷定治療經皮膚接觸吸收有機磷農藥中毒取得治療效果的同時，也出現許多不良反應，長托寧(鹽酸戊已奎醚)為軍事醫學科學院研制的新型抗膽堿類藥物，寧晉縣醫院采用長托寧聯合氯解磷定治療經皮膚吸收有機磷農藥中毒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寧晉縣醫院1996年8月至2013年8月收治的經皮膚吸收有機磷農藥中毒患者94例，診斷標準符合第七版《內科學》關于有機磷農藥中毒的診斷標準和分級，所有病例均符合下條件:(1)均有明確的有機磷農藥接觸史，均為經皮膚接觸吸收有機磷農藥中毒;(2)均出現不同程度的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，并根據程度分為3級，輕度中毒:僅表現為毒蕈堿樣癥狀，如多汗，流涎、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、視物模糊等等，全血膽堿酯酶活力50% ～70%。中度中毒:除毒蕈堿樣癥狀外，還表現出不同程度的煙堿樣癥狀，如肌束顫動、乏力、步態不穩等等，全血膽堿酯酶活力30%～50%。重度中毒:除了上述毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀外，還出現肺水腫、極度呼吸困難、呼吸衰竭、腦水腫、昏迷等等癥狀，全血膽堿酯酶活力降至30%以下［1］?；颊吒鶕委煼椒?組，治療組46例，治療方法為長托寧配伍氯解磷定治療，其中男28例，女18例;年齡18～60歲，平均年齡(34±3)歲;中毒途徑均為經皮膚接觸吸收有機磷農藥中毒，中毒后至就診時間30 min～10 h，平均(6.2±2.8)h。有機磷農藥中毒種類:辛硫磷20例，氧化樂果10例，敵敵畏16例。對照組48例，治療方法為阿托品配伍氯解磷定治療;其中男26例，女22例;年齡20～64歲，平均年齡(36±3)歲。中毒途徑均為噴灑農藥經皮膚吸收中毒，中毒時間30 min～10 h，平均(6.1±2.9)h。有機磷農藥中毒種類包括:敵敵畏20例，辛硫磷18例，氧化樂果10例。2組患者性別比、年齡及中毒程度、中毒后就診時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理:2組患者確診為皮膚接觸吸收有機磷農藥中毒后，均迅速脫去被農藥污染服裝，徹底反復清洗全身皮膚、毛發、切斷中毒途徑，減少毒物再吸收，給予吸氧、輸液等對癥支持治療，并監測生命體征變化，查肝腎功能，心肌酶，電解質及血、尿、便常規等檢測，紙片法測全血膽堿酯酶活力，并根據臨床表現和全血膽堿酯酶活力分為輕、中、重度中毒。

1.2.2 特殊治療:治療組采用長托寧配伍氯解磷定治療，根據中毒程度給予長托寧和氯解磷定，輕度中毒長托寧首劑給予1～2 mg，肌內注射，氯解磷定首劑500～1 000 mg，肌內注射，30 min～1 h后觀察患者癥狀，若未達到長托寧化(口干、皮膚干燥、瞳孔擴大、心率不低于正常值)，可追加長托寧首劑的半量，并重復應用氯解磷定500～1 000 mg，肌內注射，反復觀察用藥，達到長托寧化后，給予長托寧1 mg，肌內注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應用氯解磷定，并根據臨床表現及全血膽堿酯酶活力恢復情況，逐漸減量，至全血膽堿酯酶活力恢復至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，觀察臨床表現。中度中毒患者給予長托寧首劑給予2～4 mg，肌內注射，氯解磷定首劑1 000～1 500 mg，肌內注射，30 min～1 h后觀察患者癥狀，若未達到長托寧化，可追加長托寧首劑的半量，并重復應用氯解磷定1 000 mg肌內注射，并反復觀察臨床表現，達到長托寧化后，給予長托寧1 mg～2 mg，肌內注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應用氯解磷定，并根據臨床表現及全血膽堿酯酶活力恢復情況，逐漸減量應用，至全血膽堿酯酶活力恢復至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，進行臨床一般觀察。重度中毒患者給予長托寧首劑給予4～6 mg，肌內注射，氯解磷定首劑1 500～2 500 mg，肌肉注射，30 min至1 h后觀察患者癥狀，若未達到長托寧化，仍可追加長托寧首劑的半量，并重復應用氯解磷定1 000～1 500 mg肌內注射，反復觀察用藥，達到長托寧化后，給予長托寧1～2 mg，肌內注射，每12小時1次，維持長托寧化，適量應用氯解磷定，并根據臨床表現及全血膽堿酯酶活力，逐漸減量應用，至全血膽堿酯酶活力恢復至60%以上時，停用長托寧和氯解磷定，觀察臨床表現［2］。對照組采用阿托品配伍氯解磷定治療，根據患者的中毒程度不同，分別給予阿托品輕度中毒1～3 mg，靜脈注射，中度中毒 3～10 mg，靜脈注射，重度中毒 3～10 mg，氯解磷定用量同治療組，并根據臨床表現及，全血膽堿酯酶活力重復應用阿托品，達到阿托品化后適量阿托品維持阿托品化，待臨床表現好轉，全血膽堿酯酶活力恢復至60%以上時停藥觀察［3］。

1.3 觀察指標 觀察2組患者用藥后中毒癥狀消失時間，全血膽堿酯酶活力恢復時間，用藥次數，不良反應，治愈時間。

1.4 治愈標準 (1)不再出現毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統中毒癥狀。(2)全血膽堿酯酶活力恢復至60%以上。(3)停藥24 h以上無中毒癥狀的反復。(4)生命體征穩定，飲食、睡眠、大小便正常。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較 治療組比對照組起效時間快，癥狀消失時間短，用藥時間、次數減少，膽堿酯酶活力恢復時間早，療效好、治愈時間短(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較±s

表1 2組患者治療效果比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 用藥次數(次)癥狀消失時間(d)膽堿酯酶活力恢復時間(d)住院時間(d)治療組(n=45) 5±4* 6±3* 12±8* 8±5*對照組(n=48)16±8 24±11 28±14 29±14

2.2 2組患者不良反應比較 治療組較對照組藥物不良反應發生率低(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應比較 例(%)

3 討論

經皮膚吸收有機磷農藥中毒，在我國農村時常發生，其中毒機制是:有機磷農藥經皮膚接觸吸收進入人體后，與乙酰膽堿酯酶難逆性結合，抑制了膽堿酯酶活力，使體內的乙酰膽堿過度蓄積，產生一系列膽堿能神經先興奮后衰竭的的癥狀，產生不同程度的毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經系統癥狀，嚴重者可導致昏迷、呼吸衰竭甚至死亡。

阿托品是傳統的抗膽堿藥物，阻斷M受體，應用于經皮膚吸收有機磷農藥中毒，緩解患者的毒蕈堿樣癥狀，由于阿托品起效迅速、半衰期短、需反復觀察臨床表現，多次重復給藥，故劑量不易掌握，劑量過大時易引起不良反應和阿托品中毒，劑量不足時易使患者病情反復出現反跳、中間綜合征等等情況［4］，同時阿托品對煙堿樣癥狀及中樞神經系統癥狀，治療效果差。通過對長托寧的比較研究發現阿托品治療經皮膚吸收有機磷農藥中毒的臨床治療效果差，臨床癥狀消失慢，膽堿酯酶活力恢復慢，用藥次數多，用藥量不易掌握，副作用大。

長托寧(鹽酸戊已奎醚)為新型抗膽堿藥，作用較強，對于M1、M3和N受體均有明顯作用，對于M2受體無明顯作用，不引起明顯的心率增快，避免了心臟方面的副作用，是衛生部2003年“面向農村和基層推廣適宜技術十年百項計劃項目”之一，替代阿托品治療有機磷農藥中毒，長托寧具有應用方便，起效時間短，維持時間長，用量小，臨床癥狀易于觀察，副作用小，反跳率低的特點，通過與應用阿托品的比較研究發現用于治療經皮膚吸收有機磷農藥中毒療效確切，對比阿托品優點較多。

綜合上述，長托寧配伍氯解磷定治療經皮膚吸收有機磷農藥中毒，有應用阿托品配伍氯解磷定相比，具有很多優點，長托寧起效快，作用時間長，效果明顯，患者癥狀恢復快，用藥次數少，用藥量小，臨床易于觀察，不良反應小，值得在臨床推廣。

1 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.

2 趙德祿主編.有機磷農藥中毒問題解答.第1版.北京:軍事醫學科學出版社，1999.58-138.

3 田小園.有機磷農藥中毒的治療藥物.中國實用鄉村醫生雜志，2009，1:10-13.

4 田英平，石漢文，高恒波.重用氯磷定治療急性有機磷中毒的注意事項.中華急診醫學雜志，2008，17:671-672.