臺灣地區全民健康保險制度改革的成效及經驗借鑒

王飛鵬

[摘 要]自20世紀90年代開始，我國臺灣地區推行了全民健康保險制度改革，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，并通過頒布《全民健康保險法》，強制推行了全民健康保險制度，取得了很好的成效，積累了豐富的經驗。大陸與臺灣同根同源，臺灣全民健康保險制度的改革經驗值得大陸借鑒。

關鍵詞臺灣地區；大陸；全民健康保險；改革；啟示

[中圖分類號]F840.625；F842.625 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0461（2014）11-0078-04

自2005年1月，世界貿易組織（WTO）執行委員會在第115 次全會上，首次提出“社會健康保險全民覆蓋”目標以來，受到社會各界廣泛關注，并成為各國政府為之奮斗的目標。自20世紀90年代開始，臺灣地區率先推行了全民健康保險制度改革，除了將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來以外，還通過《全民健康保險法》（1995年3月1日頒布實施）強制推行了全民健康保險制度改革，并取得了很好的成效。由于大陸與臺灣同根同源，因此，臺灣地區的改革經驗將為我國大陸地區的醫療保險制度建設提供經驗借鑒。

一、改革前臺灣地區原有的醫療保險制度及面臨的主要問題

由于歷史的原因及受當時經濟、社會發展的影響，臺灣地區在實施全民健康保險制度以前，其醫療保險制度由相互獨立的四大體系組成，即公保體系、勞工保險、農民健康保險及低收入群體健康保險[1]。①公務人員保險。該保險制度面向所有公務人員，其法律依據是1958年頒布的《公務人員保險法》，參保人員的保險待遇包括生育助產（含被保險人配偶）、健康檢查、疾病預防、傷病醫療等項目。②企業職工勞工保險。該保險制度面向所有企業職工，其法律依據是1952年頒布的《勞工保險條例》，參保人員的保險待遇包括生育、傷病及醫療給付3種。③農民健康保險。該保險制度面向農村居民，其法律依據是1985年頒布的《農民健康保險條例》，參保人員的保險待遇包括生育、傷病和疾病給付3種。④低收入群體健康保險。該保險制度面向所有的經濟困難群體，包括低收入家庭、患有身心障礙疾病者及中低收入群體中70歲以上的老人、原住民未滿20歲及年滿55歲而無正當職業者、失業勞動者等群體，其法律依據是1990年頒布的《低收入戶健康保險暫行辦法》，參保人員的保險待遇包括基本生育與醫療給付。

在實施全民健康保險制度以前，由于制度缺陷，臺灣地區醫療保險不僅覆蓋面低，而且面臨嚴重的財務赤字危機（如表1）。如，1994年臺灣醫療保險制度的覆蓋率還不足60%，大約有800多萬人沒有社會醫療保險保障，絕大多數是最需要醫療照護的人群，因為沒有得到社會醫療保險照護而長期處于貧病交迫的狀態，如離島或偏遠山區的居民、沒有固定所得的人口、家庭主婦、14 歲以下的兒童以及 65 歲以上的老人等等[2]；不僅如此，改革前臺灣醫療保險制度，不僅面臨管理混亂、道德風險等問題，還面臨嚴重的財務赤字。根據統計，截止1994年底，臺灣公務員醫療保險、勞工醫療保險及農民健康保險的財務分別面臨70億、933億和189億新臺幣的虧空或赤字[3]。

二、臺灣地區全民健康保險制度改革的措施及成效

自20世紀90年代開始，臺灣地區為解決原有醫療保險制度運行中的問題而進行了醫療保險制度改革，主要做法是：首先，將健康保險從原有的各項保險制度中分離出來，建立全民健康保險制度，實現了制度的全民統一；其次，通過頒布實施《全民健康保險法》（1995年3月1日）進行強制推行，為建立全民健康保險制度提供了法律保障；最后，建立健全全民健康保險制度的運行和保障體系。通過上述改革與完善，臺灣地區不僅實現了醫療保險制度的全民覆蓋，而且通過改善醫療保險的財務狀況，極大地提高了醫療服務效率及服務水平。具體成效如下：

（一）擴大保險的覆蓋范圍，實現了健康保險的全民覆蓋

臺灣醫療保險制度改革后，全民健康保險將居民分為6類，并根據不同類型居民的經濟狀況確立不同的繳費和醫療服務標準，并允許每類人群家庭中的無職人員按規定參保，確保健康保險的全民覆蓋。根據統計表明，自2008 年6 月以來，臺灣地區全民健康保險制度的投保比率達到了99.5%以上[4]。目前，臺灣地區除受刑人員之外，其他民眾都已經納保。

（二）明確責任主體及繳費標準，改善了醫療保險的財務狀況

實施全民健康保險后，臺灣地區進一步明確了醫療保險的責任主體及繳費標準（如表2）。首先，根據參保對象的收入狀況進行分層收取保費，使高收入人群承擔較高的保險費，低收入人群則承擔較低的保險費。其中，第1、2、3類的居民是根據每月的實際收入確立不同的等級，并按等級級別申報投保金額，如給第3類的農民、漁民統一確定了一個較低的投保金額，并按實際投保金額的4.55%的保險費率收取保費；第4、5、6類的居民則按所有參加健康保險居民保費的平均值收取保費。其次，針對不同類別的保險對象確定了不同的保費分擔比例。如第1類人員中的公職人員、一般雇員的保費由個人、單位和政府共同承擔，分擔比例為3∶6∶1；自營業主的保險費全部由個人承擔。第2類人員的保險費由個人和政府共同承擔，其分擔比例為6∶4。第3類人員中的農民、漁民的保費由個人和政府共同分攤，分擔比例為 3∶7。第4、5、6類人員的保費全部由政府承擔。通過上述措施，不僅明確了健康保險繳費的責任主體，并進一步改善了醫療保險的財務狀況。如，2000年臺灣地區醫療保健實現收支平衡，并略有結余；2002 年臺灣地區醫療財務的公平性指標高達0.989，高居世界衛生組織“會員國”之首[4]； 2005年，臺灣地區居民醫療保健支出的平均費用（949美元）僅為美國（ 6 347 美元）的15%，居民醫療保健支出占 GDP 的比例（6.14%）僅為美國（15.2%）的40%（見表3）[5]。

（三）推行分級醫療及轉診制度，促進醫療服務事業穩步發展endprint

實施全民健康保險以后，臺灣地區推進了分級醫療及轉診制度，醫療費用按“共付制”和“轉診制”相結合的方式進行補償，并根據醫療機構的不同級別確立自付費用標準，就醫醫院級別越高，患者自付費用就越高；對需要轉院就診的并依法辦理轉診手續的患者自付費用低，而未依法辦理轉診手續的患者自付費用較高。這種分級醫療和轉診制度，不僅有效克服了參?；颊叩摹靶〔〈筢t”及競相在高級醫院看病的弊端，同時促進了基層醫療服務事業的穩步發展。

（四）整合醫療機構及服務資源，民眾醫療保健更加自由便利

實施全民健康保險后，臺灣地區的醫療服務機構和醫療資源得到了整合，服務效率和服務質量不斷提高，民眾獲得了更為自由、便利的健康保險服務。首先，為保障全民健康保險制度的順利運行，臺灣地區將全民健康保險交由“行政院衛生署”主管，下設全民健保監理委員會、全民健保爭議審議委員會、全民健保醫療費用協定委員會、健康保險局4個平行部門，通過對全民健康保險實施垂直的統一管理，不僅有助于整合管理資源，更有助于提高服務效率和服務質量。據臺灣衛生署的數據顯示，全民健保實施 5 年后（2000 年）全臺灣地區90%以上的醫療院（所）都與健康保險局建立了特約關系，不僅為參保民眾就近就醫提供了便利，而且解決了長期因保險種類不同而無法選擇醫療院所的難題。其次，為滿足全民健康保險的需要，臺灣地區通過整合醫療衛生資源，逐步建立了包括醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所4個等級的醫療機構，不僅豐富了醫療保健資源，更為民眾就近醫療和預防保健提供了便利。據統計，全民健康保險實施5年后（2000 年），臺灣地區每萬人的醫師數增加了兩人，每萬人的病床數增加了7.8 個，醫療資源不斷增加，使民眾就醫更加自由和便利[5]。

（五）醫療給付項目得到普及，民眾滿意度和健康水平不斷提高

全民健康保險開辦以來，醫療給付的范圍在不斷擴大，目前只要民眾生病、受傷或女性生產所必要的醫療服務發生的醫療費用，除法律規定的不予報銷的項目外，其他相關費用均由全民健康保險負擔，基本實現了醫療給付項目的全面普及。由于這種健康保險制度的全民覆蓋和醫療給付項目的普及化，使臺灣地區民眾的健康水平和滿意度有了很大的提升。目前民眾對全民健康保險的滿意度普遍達七成以上，同時臺灣地區民眾的健康水平達到先進國家水平。如，2000 年臺灣地區民眾的健康指標、醫療保健支出、醫療資源及醫療品質等方面在英國經濟學人（The Economist Intelligence Unit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，僅次于瑞典；2006年臺灣地區的醫療保健基礎建設在瑞士洛桑國際管理學院（LausanneInter-national Institute for Management Development，IMD）所做的《世界競爭力評比》中）排名第21名（全球61個國家和地區受評比），其人均壽命與嬰兒死亡率達到先進國家水平（見表4）[6]。

三、臺灣地區全民健康保險制度改革對我國大陸的啟示

大陸與臺灣同胞同根、同源，在政治、經濟及文化傳統等方面存在較多的相似之處。因此，臺灣地區的全民健康保險制度改革的部分經驗值得大陸借鑒。具體來講，大陸的醫療保險制度改革可從以下幾個方面進行改革創新。

（一）完善醫療保險立法，健全醫療保險制度

健全的法律體系是臺灣地區全民健康保險制度得以順利實施的前提和保障。臺灣地區在推行全民健康保險制度之前，其醫療保險制度也是條塊分割、獨自運行，直到《全民健康保險法》實施后，其醫療保險制度的分割局面才得以控制。目前，我國大陸地區醫療保險發展的起步較晚，醫療保險的法律法規還相對滯后且不健全，難以保證醫療保險的順利進行，為此，應進一步健全醫療保險立法，為全面推行全民健康保險提供制度和法律保障。

（二）發揮政府調控職能，整合醫療衛生資源

政府作為醫療保障的提供者、監管者，在醫療衛生保健體系運行過程中，應充分發揮政府的宏觀調控職能，整合醫療衛生資源，為全民提供健全的醫療保障。臺灣地區在實施全民健康保險后，將全民健康保險交由“行政院衛生署”主管，并對全民健康保險實施垂直的統一管理，不僅有助于整合醫療衛生管理資源，更有助于提高醫療衛生的服務效率和服務質量。目前，中國大陸與臺灣地區在監管機制上具有相似之處，都實行的是單一保險人監管機制，分別由社會保險局和健康保險制度局行使監管職能，不僅有助于政府在整合醫療資源中發揮積極的作用，同時也有助于將醫療保險制度的最終目的落實到提高全民醫療衛生福利的最高層次上來，從而使制度得以貫徹實施。

（三）改革醫療投入機制，合理配置醫療資源

醫療衛生作為公共產品，政府在合理控制醫療保障成本的同時，應加大財政投入力度，使公民個人的醫療負擔控制在合理的范圍。臺灣地區在實行全民健康保險以前，也出現了類似目前大陸地區所面臨的醫療成本問題，如個人和政府醫療支出急劇攀升，醫療保險基金收支失衡。為此，臺灣地區在加大政府醫療財政投入的同時，進行了費用支付制度改革，采取以總額預付制為主，輔以按服務量和病例計酬制的支付制度，不僅將醫療費用的增長控制在合理范圍內，并有效解決了醫療資源分配不均的問題。目前，大陸與臺灣地區相比，不僅醫療保險財政投入十分有限，而且由于存在嚴重的醫療衛生市場信息不對稱和外部性等缺陷，導致醫療資源分配嚴重不均，個人或家庭的醫療負擔過重等問題。因此，大陸可以借鑒臺灣地區的經驗，政府部門可以對醫療市場進行適當的政策干預措施，加大公共投入力度的同時適度減輕個人或家庭的醫療負擔，最大限度地滿足公民的正當醫療需求，確保醫療衛生資源的合理配置。

[參考文獻]

[1] 蘇素瓊.我國臺灣地區全民健康保險制度的現狀及啟示[J].長春工業大學學報（社會科學版），2010（5）.

[2] 凌霄.臺灣地區全民健康保險制度及其啟示[J].邵陽學院學報（社會科學版），2010（6）.

[3] 黎宗劍，王治超.臺灣地區全民健康保險制度研究與借鑒[M].北京：中國金融出版社，2006.

[4] 勇素華.臺灣全民健康保險制度制度績效論析[J].經濟研究導刊，2009（2）.

[5] 符振中.臺灣健康保險制度制度的評價[C].第二屆海峽兩岸醫院醫保管理高層論壇（江蘇南京），2010.

[6] 李偉強.全民健康保險制度制度對醫療品質的影響[C].第二屆海峽兩岸醫院醫保管理高層論壇（江蘇南京），2010.endprint