微創腋臭刮除術的改進及并發癥的預防

李娜 方園 錢洪軍 陳錚 郭燕飛

腋臭俗稱“狐臭”, 為雙側腋下發出不同程度的刺激性難聞臭味, 天熱汗多時最為濃烈, 不僅增加患者的心理壓力,而且嚴重影響患者正常的人際交往與家庭生活, 目前常用的手術祛除方法有局部皮膚及皮下組織梭形切除術［1］、小切口真皮下組織修剪術［2］、負壓抽吸術［3］、微創刮除術等［2］,自2007年以來, 作者對微創刮除術治療腋臭的手術器械和手術方法進行了改進, 治療256例患者, 術后并發癥減少,臭味明顯緩解, 瘢痕不明顯, 效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組256例, 其中男115例, 女141例, 年齡16～58歲, 平均年齡26歲。均為雙側, 大部分患者以右側為重, 常有家族遺傳性, 氣味以夏天及出汗多時為重, 58例術前曾有激光治療史、藥物外用史、局部注射史或手術切除史。術前告知患者停止服用影響凝血功能藥物2周以上, 女性患者應避開月經期、妊娠期及哺乳期。

1.2 手術器械改進 釘耙樣刮除器詳見圖1。

圖1 釘耙樣腋臭刮除器, a：正面觀, b：側面觀。

1.3 手術方法改進 ①術前設計：患者平臥位, 雙上肢外展上舉, 曲肘置于頭頂, 充分暴露雙側腋窩, 用標記筆于腋毛邊緣外側1～1.5 cm處畫線, 類橢圓形, 碘酊固定標記線,術區常規碘伏消毒鋪巾。②手術操作：腫脹液配制(0.9%生理鹽水500 ml+2%利多卡因注射液20 ml+1:1000腎上腺素注射液1 ml)完善后, 于標記區域內皮下淺層注射, 每側注射150～250 ml不等, 依據標記范圍大小而定, 具體以局部皮膚發白、發硬為準, 注射后檢查術區腋毛拔除困難, 于上臂內側、標記線橢圓形頂部順皮紋方向切開皮膚長約5～8 mm切口至皮下淺層, 進行標記手術區域內鈍性分離, 然后用釘耙刮除器從皮下淺層至真皮深層、由深入淺漸進刮除, 采用拉鋸式操作, 齒狀釘耙朝向皮膚面, 術者左手應適當輕壓刮除器經過的皮膚表面, 保護皮膚因張力過大造成的撕裂損傷,一個方向刮5～10遍后, 進行放射性移位刮除, 刮除組織及時給予清除, 尤其是含有脂肪、毛發及其附屬器、汗腺腺體的組織, 刮除手法宜精細、輕柔, 避免粗暴。然后于腋窩頂部腋后線與標記范圍線交叉處順皮紋做切口, 切口大小及具體手術操作同前, 行術區交叉刮除, 使刮除全面徹底, 皮膚厚薄均勻, 術區皮膚顏色略暗紫紅色, 腋毛稍用力即可拔除,觀察術區無明顯活動性出血, 用慶大霉素生理鹽水反復沖洗,去除殘留游離脂肪及毛囊組織, 用11號尖刀片于術區皮瓣上順皮紋方向散在均勻切開6～10個小孔(每個小孔大小約3～5 mm)進行引流, 皮下無需放置橡皮引流條, 擠壓術區使皮瓣下積液排盡, 術畢。

1.4 術后處理 術區皮瓣用抗生素油紗包扎, 厚棉墊均勻壓迫局部, 8字繃帶適度加壓固定可靠, 常規口服消炎藥3～5 d, 不需服用止血藥物, 雙上肢嚴格制動7～10 d, 期間不需特殊換藥, 術后10 d去除術區包扎敷料, 術區一般不需涂用預防抑制瘢痕增生藥物。

1.5 療效標準［4］①痊愈：活動出汗后腋部20 cm內無臭味。②顯效：活動出汗后腋部20 cm外無臭味, 患者恢復正常社交活動。③無效：與術前情況相似, 活動出汗后腋部20 cm外臭味無好轉, 妨礙患者正常社交活動。

2 結果

256例獲得滿意效果, 雙側腋下臭味基本消除, 部分患者單側大汗或運動后訴可見斷聞及散在異味, 查體未發現明顯異味, 有7例出現表皮下積液, 經3～7 d局部換藥, 基本痊愈, 5例出現皮膚皺縮, 考慮與包扎固定時皮膚移位搓動有關, 半年恢復后基本平整, 雙側腋下皮膚早期顏色略暗, 質韌, 雙上肢上舉時略受牽拉, 半年后恢復, 無明顯瘢痕及不適感覺, 腋毛大部分脫落, 殘余少量稀疏腋毛, 不影響外觀,對女性患者有一定的美容效果。

3 討論

腋臭臭味［1］是由患者大汗腺排泄的汗液受到皮膚表面的細菌, 主要是葡萄球菌的分解, 產生不飽和脂肪酸而產生,大汗腺受內分泌影響, 青春期分泌旺盛, 故青春期開始發病,臭味逐漸加重, 老年時則減輕或消失, 臨床上發現與遺傳有關, 不少患者有家族史。腋窩大汗腺分布與毛發平面分布基本一致［6］, 毛發分布范圍外0.5 cm以內為大汗腺分布平面范圍, 越靠中央, 大汗腺分布越密集, 越向周邊越稀少, 到毛發分布外1 cm處基本消失。毛發稀疏者主要根據粗大毛孔范圍來定。真皮深層分布有中等量和少量大汗腺, 真皮與脂肪交界區, 真皮下血管網周圍, 皮下脂肪淺層, 真皮下0.5 cm左右有大量大汗腺。

輕度的腋臭可采用非手術方法治療, 如局部藥物擦洗、肉毒素注射等, 中重度腋臭就要采用手術方法治療, 常用的手術方法如局部皮膚及皮下組織梭形切除術、小切口真皮下組織修剪術、負壓抽吸術、微創刮除術, 這些手術都存在有手術時間長、出血相對較多、術后繼發性出血及血腫、皮膚壞死、瘢痕明顯、臭味祛除不徹底等并發癥, 2007年以來, 我們在腋臭微創刮除術的基礎上, 對手術器械和手術方法進行了改進, 使手術時間縮短(術者單人操作, 手術時間30～60 min)、減輕患者痛苦、術后并發癥明顯減少, 臨床效果滿意。

局部腫脹麻醉技術最先由Klein報告［5］應用于全身大面積抽脂手術, 實踐證明是一種安全、有效、簡單的麻醉技術,將之應用于腋臭手術麻醉, 利多卡因每次用量不超過規定限量400 mg, 局部較大劑量腫脹液使用使血管被壓縮, 可使手術分離層次準確, 腎上腺素的同時使用使在皮下脂肪淺層鈍性分離出血量更少, 只有小切口大汗腺摘除或局部汗腺切除的5%不到, 更增加了術后利多卡因麻醉持續的時間, 提高了手術的安全性, 減輕患者的疼痛等不適感覺, 術后不需使用止痛藥, 最大程度上降低了術中及術后出血、血腫等相關并發癥的幾率。

根據胡啟翔等［6］對腋臭患者局部組織病理學觀察, 作者把手術范圍標定為腋毛邊緣外側1～1.5 cm以內, 手術通過鈍性分離皮下淺筋膜層后, 利用特制釘耙樣腋臭刮除器放射性刮除與交叉刮除相結合, 使手術操作更加簡便、準確, 避免死角, 去除大汗腺比較徹底, 手術時間明顯縮短, 術者一人即可短時間內完成雙側手術操作, 大大節省了手術的人力成本, 同時也減緩了長時間局麻手術帶給患者的心理恐懼及痛苦, 同時交叉刮除使局部皮下形成創傷性瘢痕攣縮, 可以使局部皮膚收縮, 改善局部松弛現象。術畢術區皮膚厚薄均勻, 術區皮膚顏色略暗紫紅色, 腋毛稍用力即可拔除, 根據斷層皮片［7］分度特點, 作者認為刮除術后術區皮膚為中厚皮片, 在此層面上大汗腺已基本去除, 術后復發率較小, 由于術區皮膚真皮下血管網已被破壞, 術后局部皮膚的血供為術區周圍皮下真皮下血管網, 局部完善的加壓包扎固定后, 皮膚與創面緊密接觸, 可以從創面直接汲取養分, 逐漸建立血供, 與斷層皮片游離移植后的存活與生長特征基本一致。根據術區皮膚范圍大小用尖刀片順皮紋方向多處戳孔, 主要目的是利于局部引流, 防止皮下積血、積液, 提高皮膚存活率,且遠期局部瘢痕攣縮較少, 不影響肩關節的正?；顒?。術區抗生素鹽水沖洗及抗生素油膏紗布局部包扎可有效預防術區感染并促進上皮存活。

術后可見局部色素沉著, 皮膚彈性及柔韌性較差, 雙上肢上舉時略受牽拉, 術后近期感覺麻木, 術后3個月內尤重,半年后可漸緩解。部分局部合并有多汗癥的患者雙側腋下異味明顯祛除, 但多汗癥狀緩解不明顯, 考慮與交感神經異常興奮導致乙酰膽堿分泌增多, 小汗腺分泌過多所致, 這也同時證實了腋臭是由大汗腺異常所致, 與小汗腺過度分泌影響因素不大。

綜上所述, 通過對微創治療腋臭手術器械及手術方法的改進, 術后臨床效果顯著, 患者滿意度高, 且并發癥發生率低, 安全性較高, 值得臨床推廣應用。

［1］宋儒耀, 方彰林, 等.美容整形外科學.北京:北京出版社,2002:1180.

［2］章開衡, 沈尊理, 蔡媾嫻.三種方法治療腋臭的療效比較.組織工程與重建外科雜志, 2012, 8(6):341-343.

［3］鄭華飛, 陸蓉, 林含, 等.腫脹麻醉注射器負壓抽吸微創治療腋臭.中國美容醫學, 2005, 14(3):302-303.

［4］張玉梅, 喬錳.腋臭去除術方法與臨床療效的比較.中國美容整形外科雜志, 2008, 19(3):236.

［5］Klein JA.Tumescent technique for local anesthesia improves safety in-large-volume liposuction.Plast Reconstr Surg, 1993, 92(6):l 085-1098.

［6］胡啟翔, 王慧英, 張健, 等.腋臭大汗腺分布范圍的病理組織學觀察分析.中國美容醫學, 2009, 18(4):555-556.

［7］王瑋.整形外科學.杭州:浙江科學技術出版社, 1999:79-87.