纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管定位的可行性探討

謝玉珍

隨著醫學科學的迅猛發展和麻醉學可視化技術的普及,纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)引導下雙腔支氣管導管(DLT)定位的方法將現代光纖技術運用到臨床麻醉工作中［1］。這種方法使置管便捷, 定位準確, 同時獲得滿意的肺隔離效果, 能夠保證單肺通氣時的有效肺泡面, 減少圍手術期并發癥, 大大提高了手術的安全性［2］。本院自2010年9月以來應用纖支鏡進行引導定位, 獲得良好的臨床效果, 一次成功率和管端對位準確率也顯著提高, 本文就這兩種插管方法進行探討和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期開胸的手術患者98例, 其中男69例, 女29例, 年齡20～72歲, 平均年齡為(42±7)歲。隨機分為研究組和對照組：研究組患者49例, 男性29例, 女性20例, 年齡19～70歲, 平均年齡(42±5.5)歲；其中行肺葉及全肺切除術17例, 縱隔腫瘤切除術6例, 膿胸清創及胸腔鏡檢查21例, 食道-賁門癌根治術5例。對照組患者49例,男性30例, 女性19例, 年齡20～72歲, 平均年齡(41±5.8)歲；其中行肺葉及全肺切除術18例, 縱隔腫瘤切除術7例, 膿胸清創及胸腔鏡檢查者20例, 食道-賁門癌根治術4例。兩組患者在男女比例、年齡組成等一般資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均采用靜脈吸入復合全身麻醉。入室后局麻下行右頸內靜脈置管, 術中監測相關體征。麻醉誘導用藥為咪唑安定0.1～0.2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg。麻醉維持采用安氟醚吸入, 間斷給以芬太尼,維庫溴銨。術中根據患者術中生命體征、手術情況調整給藥。

1.2.1 對照組 在支氣管導管內置入支氣管管芯, 右手持DLT, 如果是左雙腔管, 則順時針旋轉導管90°以使左支氣管向上插入聲門, 過聲門后拔出管芯再逆時針旋轉導管90°, 將導管插到適當的深度后連接麻醉機通氣。如果是右雙腔管,則向相反的方向旋轉導管。接著對DLT的管端位置進行核對：雙肺通氣, 對兩肺呼吸音進行聽診, 比較與置管前是否一致。①若一致, 則分別鉗閉左右側導管, 如果此時同側呼吸音消失而對側呼吸音響亮, 則認為DLT管端對位正確；②若不一致, 而是一側呼吸音較響而另一側較弱甚至沒有：如果鉗閉呼吸音較響的那側時, 氣道阻力很大, 無法通氣, 則DLT位置太深, 應稍微退出一些；如果鉗閉任何一側都能聽到兩肺呼吸音, 則DLT位置太淺, 應稍微再插入一些［3］。

1.2.2 研究組 插管方法同對照組, DLT進入氣道后, 如左支導管插入, 則將纖支鏡置入左支導管并超出管口, 看到氣管腔后緩慢插入, 當看到隆突和左右支氣管口時, 調整纖支鏡方向使之進入左支氣管, 然后將DLT沿著纖支鏡逐漸滑入左支氣管內, 并將纖支鏡伸入可以看到左上下肺葉支氣管開口。退出纖支鏡進入右支導管, 見到右支氣管開口及左側支氣管內已充氣的藍色氣囊, 恰好在隆突下方約1 cm處, 將纖支鏡逐漸伸入可見到上、中、下三肺葉支氣管開口。如右支導管插入, 則將纖支鏡置入右側管并超出管口, 看到氣管腔后緩慢插入, 當看到隆突和左右支氣管口時, 調整纖支鏡方向使之進入右支氣管, 然后將雙腔管沿著纖支鏡滑入右支氣管內, 將纖支鏡伸入可以看到右上、中下、三葉支氣管開口。使右管上兩氣囊之間的側孔對準右上肺葉開口, 通過管端可看到右中下肺葉開口, 退出纖支鏡進入左側管, 可看到隆突和左支氣管開口, 進入左支氣管可看到左上下肺葉開口［4］。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者DLT一次性定位成功和準確定位的例數, 手術后患者發生咽喉腫痛、聲音嘶啞等與插管有關并發癥的例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析處理, 計量資料以均數±標準差(±s)形式表示, 采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗, P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 插管情況比較 對照組的一次成功率為61.22%明顯低于研究組的100%；對照組管端對位準確率為59.18%明顯低于研究組的95.92%, 兩組結果比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表 1。

2.2 并發癥的情況比較 研究組患者術后相關并發癥發生率明顯低于對照組, 兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者插管情況比較［n(%)］

表2 兩組患者術后與氣管插管有關并發癥的情況(n, %)

3 討論

在現今的胸科手術中, 大多數需要DLT插管, 但DLT位置不正確可導致肺不張、分泌物蓄積等, 并引發手術感染［5］；而插管位置不當或者反復插管, 易導致喉頭出血和氣管壁損傷。在傳統的開胸手術中, 往往通過在夾閉DLT下用聽診法、氣道壓力法等來判斷導管的位置［6］。早在1986年Smith等就強調了纖支鏡在DLT插管定位中的重要性, 但由于纖支鏡價格昂貴等因素的影響, 有學者認為沒必要把纖支鏡作為DLT定位的常規［7］。Allianme等發現聽診法確認導管已在最佳位置后, 再用纖支鏡檢查, 83%的右側DLT和78%的左側DLT位置需要調整。Hurford等發現用聽診法導管的不到位率占44%, 患者改側臥位后需要再調整者占30%［8］。本研究中,采用纖支鏡引導氣管插管的一次成功率為100%、管端對位的準確率為95.92%都顯著高于傳統方法, 而術后與插管有關的并發癥的發生率則明顯低于傳統方法。

綜上所述, 纖維支氣管鏡引導下行雙腔支氣管導管插管能提高插管的一次成功率與管端對位準確率, 并可降低插管引起的術后并發癥的發生率, 在雙腔支氣管導管插管中具有較高的價值, 值得臨床上推廣應用。

［1］黃萍.纖維支氣管鏡引導下DLT插管在胸外科手術麻醉中的應用.重慶醫學, 2012, 3(41):61-63.

［2］周艷.纖維支氣管鏡行DLT插管的效果.中國美容醫學, 2012,12(21):487-488.

［3］王立奎.纖維支氣管引導左側DLT插管對應激反應的影響.臨床麻醉雜志, 2010, 12(26):143-144.

［4］楊曉斌.纖維支氣管鏡在DLT插管定位中的應用.臨床醫學,2011, 3(37):708-709.

［5］丁耀茂.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管插管定位中的應用.中國社區醫師, 2012, 32(14):121-122.

［6］王東升.纖維支氣管鏡引導經鼻插管與喉鏡明視插管對血流動力學和血氧飽和度的影響 .中國醫師進修雜志, 2011, 34(10):117-119.

［7］于建飛.纖維支氣管鏡評價常規DLT插管定位的準確性.中國中醫藥咨訊 , 2010, 2(31):19-21.

［8］韓梅, 王多友, 韓楓桐.Arndt支氣管阻塞導管和DLT單肺通氣效果的比較 .臨床麻醉學雜志, 2010, 11(1):21-23.