ICU護士對健康工作環境評價的現狀調查

成 磊，馮 升，姚良月，白錦兵，徐麗華

美國危重癥護理學會（American Association of Critical－Care Nurses，AACN）把 健 康 工 作 環 境（healthy working environment，HWS）定義為能提供有效護理服務并能滿足護士個人需求的專業工作滿意（professional job satisfaction）的環境［1］，重癥監護室（ICU）的收治對象、人力配備、病房布置及工作模式等與其他科室不同，了解ICU臨床一線護士對健康工作環境的評價有助于及時了解ICU護理工作環境的現狀，分析存在的問題，可為營造滿足ICU護士需要的健康工作環境，提升重癥護理質量提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象及調查方法 于2012年1月—6月選取上海1所三級綜合性醫院的6個ICU和1所三級兒科醫院3個ICU的注冊護士，及參加2012年3月上海市護理協會重癥?？谱o士培訓班學員進行調查。在兩所醫院ICU科室調查前均得到所在醫院護理部的同意，并詳細向各科室護士長解釋研究目的及問卷填寫方法，請其協助問卷的發放和回收，要求參加調查護士為本院注冊護士，愿意參加本研究，排除進修及實習護士。在培訓班發放問卷前有專門的問卷發放和回收人員解釋研究目的及問卷填寫方法，并說明已在醫院作答的不再作答。

1.2 研究工具 調查問卷包括4部分?；拘畔柧碇饕ㄕ{查對象的工作年限、性別、婚姻狀況、工作科室、職稱、學歷、醫院類型等方面。磁性基本要素量表Ⅱ（EOMⅡ）用于調查ICU護士對健康工作環境的評價。兩個1～10單條目量表調查護士對工作的總體滿意度及護士評價的護理工作質量。

磁性基本要素Ⅱ量表［2］是公認的測量醫院健康工作環境的合適量表。該量表基于對美國96家磁性醫院和40家申請磁性醫院的護理工作環境長達10年的深入訪談和參與性觀察結果編制，并由14家已認證的磁性醫院的護士認可，其資料即為美國磁性醫院資料庫 中 的 數 據 （National Magnet?Hospital Profile，NMHP）［3］。量表包括8個維度、58個條目，即“醫護關系”條目1～6，“對培訓的支持”條目7～10，“護理工作的自主性”條目11～19，“對護理實踐的控制”條目20～27，“足夠的護理人員”條目28～33，“同事的臨床能力勝任”條目34～37，“護理管理者的支持”條目8，18，38～47，“文化價值觀”條目48～58，采用Likert 4級計分法（“醫護關系”為從“大多數時間，對于大多數醫生正確”到“對于任何醫生都不正確”反向計分，其余從“極不同意”到“極同意”）衡量。其中“護理管理者的支持”是在2次全美調查之后在原EOM量表的基礎上修改的。8個維度的條目總分即為ICU護士的專業工作滿意度得分。此量表具有較高的信效度：英文版原作者確認8個維度的Cronbach’sα系數為0.88～1.00，中位數為0.92，在征得編制者同意后，經標準的量表翻譯、回譯和專家論證過程進行漢化形成“中文版磁性基本要素Ⅱ量表”，中文版問卷經過3位護理專家（分別為護理部主任、科護士長和護理教育專家）評價，內容效度為0.90。

“護士對工作的總體滿意度”和“護士評價的科室護理工作質量”均單獨采用1分～10分標尺進行衡量。英文版這兩者的Cronbach’sα系數為0.80，0.90，中位數為0.88。

量表制定者根據Donabedian的“結構－過程－結局”理論［4］，把IEOMⅡ量表的8個維度稱之為健康工作環境的“過程指標”，其總分“專業工作滿意度”，“對工作的總體滿意度”和“護士評價的科室護理工作質量”稱之為健康工作環境的“結果指標”。

1.3 統計學方法 調查問卷進行雙人核對錄入，采用SPSS16.0統計軟件建立數據庫。錄入的資料交由美國健康科學研究協會（Health Science Research Associates，HSRA）賦予權重后，采用描述性統計方法分析研究對象的一般資料，采用t檢驗／秩和檢驗及單因素方差分析／Kruskal－Wallis檢驗分析影響護士健康工作環境評價的相關因素，采用Pearson相關性檢驗分析ICU護士對“健康工作環境”各維度之間及與“護士對工作的總體滿意度”和“護士評價的科室護理工作質量”評價的相關性。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷310份，回收問卷303份，問卷回收率為97.74%?；厥諉柧碇杏行柧?00份，問卷有效率為99.01%。調查對象的一般資料見表1。

表1 調查對象的一般資料（n＝300）

2.2 護士對ICU工作環境的評價及與國外研究的比較 本組ICU護士對健康工作環境、對工作的總體滿意度和護士評價的科室護理工作質量的評價見表2，與美國磁性醫院資料庫中的數據比較。美國磁性醫院中的相應數據是根據第1版EOM測得，除“護理管理者的支持”這一條目外，由于該研究尚沒有報告標準差，僅列出均數，結果ICU護士對健康工作環境評價較高，但是對工作的總體滿意度和護理質量評價明顯低于美國磁性醫院報告的數據。

2.3 影響ICU護士對健康工作環境評價的因素 本次調查發現，工作年限、工作科室、職稱是影響ICU護士對健康工作環境評價的主要因素（P＜0.05），結果見表3～表5。而性別和學歷則對各維度得分無顯著影響。

表2 ICU護士對健康工作環境的評價結果及與常模比較 分

表3 不同工作年限ICU護士對健康工作環境評價的比較（x） 分

表4 不同工作科室ICU護士對健康工作環境評價的比較（x） 分

表5 不同職稱ICU護士對健康工作環境評價的比較（x） 分

2.4 各維度之間的相關性 Pearson相關性檢驗顯示，ICU護士對“健康工作環境”各維度的評價及與“護士對工作的總體滿意度”和“護士評價的科室護理工作質量”評價存在相關性（P＜0.05）。

表6 過程指標和結果指標之間的相關性

3 討論

3.1 ICU護士對健康工作環境的評價 “健康工作環境”這一概念是基于1996年Avedis Donabdeian的結構－過程－結 果 （structure－process－outcome，SPO）理 論模型而提出的［4］。其中，“結構”指為提供醫療保健服務機構的所有相對穩定的（物理和組織）的特征［5］，擁有高端醫療設備、勝任并有經驗的醫護人員，以及合適的護患比例被認為是“健康工作環境”結構要素之一?！斑^程”即為醫生和其他醫務人員為病人做了些什么和做的水平如何［2］，同事間溝通順暢、合作性照護、有效的決策和識別機制是“健康工作環境”的過程要素之一［1］?！敖Y果”為由于以上過程要素而導致的結果［5］，包括病人方面（如死亡率）和護士方面（如工作滿意度）。結構、過程和結果之間相互關聯，并對健康工作環境有著重要的決定作用。

作為危重癥病人提供照護的科室ICU擁有更多的醫療設備，對在其間工作的護士的臨床護理能力也有較高的要求。但即便是一位技術精湛的護士，亦承受著各方面所帶來的壓力。本研究調查了護士對目前ICU健康工作環境水平、工作滿意度以及對護理質量的評價，結果顯示與國外常模相比，我國護士對專業的滿意度較高，但是對工作滿意度以及對護理質量的評價較低；且ICU健康工作環境水平、工作滿意度以及護理質量存在正相關，顯示健康工作環境能夠促進護士對工作和專業的熱情，并最終導致較高的職業滿意度和護理工作質量。在護理人力資源緊張的條件下改進健康工作環境能有效地留住護士，而不健康的工作環境，即人力不足和工作環境不令人滿意與護士疲匱感、職業倦怠和高離職率有著顯著的關系［6－8］。并與不能令人滿意的病人結局相聯系，包括較高的死亡率和較高的原本可以預防的不良事件［9］。

3.2 對護理管理者的啟示 盡管對ICU病人的病情狀態、硬件環境等在短期內還不能改變，但是護理管理者必須注意到一些可以改善護士對健康工作環境的需求以及工作滿意度的措施。

3.2.1 給予“中層”ICU護士更多的支持 ICU特殊的工作環境對在其中工作的護士的能力和資歷有較高要求。本研究顯示，各維度評分最低的人群是已工作5年～10年，且職稱為護師的ICU護士。這部分護士往往已經經過了入職培訓和專業適認階段，隨著工作經驗的累加，也逐漸成為ICU一線護理工作的主力。本研究顯示，處于“中層”的護士正是護理管理者最需要關注的。年資較低護士往往擁有較多的學習機會，并有更多的工作熱情，對低年資ICU護士的培訓也有助于其迅速從新手轉為專業護士，同時他們得到高年資護士的督導而緩解了其焦慮、緊張的情緒和工作壓力。主管護師以上的護士往往已對所在ICU病人病情判斷各項護理技能運用有控制感，并能帶領一個團隊為病人服務，承擔科室的業務學習和護理質量控制等工作，積極參與科室的各項決策評價。而處于“中層”的護士既面臨著獨立工作的壓力，需要更多的專業知識技能準備和自主性，同時也面臨著生兒育女照顧家庭的重任。護理管理者需要關注這部分護士，幫助其進行專業的發展，參與科室的護理教育和護理科研、護理管理，讓其在其中有收獲和成就感，同時幫助其找到專業的方向［10，11］。

3.2.2 營造ICU健康的工作環境 ICU的照護工作中，護士是病人信息的第一接收人和處理者。作為?？瓢l展的內容之一，護理管理者除了注意ICU護士專業知識技能的提升和專業適任之外，也需要注意ICU護士的工作環境，為提高護理工作滿意度和良好的護理質量提供準備。本研究結果顯示，護士對“健康工作環境”各維度的評價與“護士對工作的總體滿意度”和“護士評價的科室護理工作質量”的評價呈正相關（P＜0.05或P＜0.01）。

根據健康工作環境過程指標的要求，ICU護理管理者在營建ICU健康工作環境中需要注意：①提倡合作性的醫護關系，在相互尊重和信任，并以病人利益為前提的基礎上工作。關系融洽和有效的合作，能使護士在工作中保持愉快的心情，有效降低職業壓力，提高工作滿意度，促進護士留職和提高團隊凝聚力［12］。②培訓有利于吸納、留住護士，提高護理服務質量、工作滿意度，且與工作自主性和良好的醫護關系密切相關。管理者需要考慮到ICU護士參加繼續教育、短期課程、學歷學位教育的可能性、學費支出、同事之間對教育的態度、組織機構（醫院／科室）對教育的獎勵和支持。③在得到機構確認和標準的護理的基礎上，減少不必要的管理層級，以病人是否得益為最終出發點，鼓勵ICU護士以證據為基礎，自由地進行或參與臨床決策和實踐，提高護理工作的自主性［13］。④讓ICU護士能參與和工作有關的決策制訂，發揮自主權（比如護患比率、病人護理的組織方式等），不因缺乏足夠的控制感而影響責任的履行［14］。⑤根據不同ICU的工作性質，合理安排人員分配［15］。如 Schmalenberg等［16］的研究顯示，以家庭為中心的新生兒監護室可成為健康工作環境。外科ICU護士面對病人病情的復雜，注重與手術室的交流以及緊急情況的處理。綜合ICU需要全面的知識和技能，需要與各個方面進行合作［16］。⑥提高ICU護士的整體臨床勝任能力，鼓勵正式或非正式的同事間監督和激勵。通過獲得專業證書，提高學位等方法，提高護士之間的信任感和滿意度。⑦從以人力、物品的管理為中心轉向關注護士滿足專業需求和病人需要為中心，及時發現護士需求，為護士提供專業服務所需的支持［17］。⑧護理管理者開放式的風格、支持性的行為、探究式思維方法，以及可靠的、自信的、非評判性的作風是營造健康工作環境的保證之一。健康工作環境的實現需要改變護理人員的態度、習慣、技能、思維方式和工作方法，護理管理者有效的溝通和激勵起到重要的協調作用［18］。

4 小結

ICU護士對健康工作環境評價較高，但是在對工作的總體滿意度和護理質量評價明顯低于國外常模。護理管理者應給予“中層”ICU護士更多的支持，關注健康工作環境的過程指標，營造滿足ICU護士需要的健康工作環境，提升護理質量。

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