動機訪談在院外注射甘精胰島素的糖尿病病人隨訪教育中的應用

王玉萍，陳 佩，陶 靜

動機訪談（motivational interviewing，MI）是一種以來訪者為中心的，通過鼓勵來訪者探索并解決其內心矛盾而誘發其行為改變的指導性行為改變技術［1，2］。目前，廣泛用于慢性病領域，促進病人的行為改變［3］。糖尿病是血中胰島素絕對或相對不足，導致血糖過高，出現糖尿，進而引起脂肪和蛋白質代謝紊亂，是一種常見的慢性內分泌代謝性疾病。甘精胰島素是用于控制糖尿病空腹血糖的首選基礎胰島素，可幫助出院后的糖尿病病人有效地控制血糖。我科從2012年8月—2013年4月對出院后注射甘精胰島素的病人進行為期12周的電話訪談服務，以動機訪談為理論依據，采用電話咨詢方式，指導病人院外注射胰島素，以提高糖尿病病人胰島素注射的依從性，有效控制空腹血糖?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年4月選擇在我科住院并且愿意參加本研究的注射甘精胰島素的糖尿病病人80例作為研究對象。入選標準：①糖尿病診斷符合美國糖尿病協會（ADA）制訂的診斷標準［4］；②能夠并愿意接受電話隨訪或座談會，或能使用短信聯絡；③意識清楚，能自行注射甘精胰島素；④病人與照顧者均愿意參與本研究。排除標準：①語言溝通障礙；②行動障礙或長期臥床者；③聽力障礙；④年齡＜15歲或＞80歲。采用硬幣法隨機分為兩組各40例。研究過程中無失訪病人，均成功完成12周電話隨訪。觀察組男22例，女18例；年齡（54.00±6.13）歲。對照組男21例，女19例，年齡（55.70±6.13）歲。兩組病人在性別、年齡等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 根據入選標準選取病人，在病人住院開始注射甘精胰島素后，隨訪教育護士向病人解釋研究目的、研究時間、研究內容、出院后控制空腹血糖達標的意義，取得其知情同意并簽字?？剖覍ｉT配備1臺電話隨訪用的電腦和2部手機進行訪談。從病人出院第1周開始進行訪談，根據訪談情況，在出院12周時進行血糖達標情況分析及滿意度問卷調查，由研究人員協助完成。

1.2.1 實施過程

1.2.1.1 人員培訓 為保證動機訪談干預效果，本研究選擇2名具有5年以上內分泌科護理經驗，有較好的溝通技巧和表達能力并具有教育資格證的糖尿病教育護士作為訪談者，由研究者對其進行糖尿病與甘精胰島素注射相關知識考核，合格后參與電話訪談。另外，配備1名營養師、1名副主任醫師根據隨訪實際情況隨時給予訪談護士指導與幫助。

1.2.1.2 干預方法 動機訪談以大量的社會心理學理論為基礎，其中最主要的是將歸因、認知沖突、自我效能和Rogers移情法與行為改變的跨理論模式相結合［5］。該模式將行為改變的過程分為5個階段：無意圖期、意圖期、準備期、行動期和維持期［6］，分別采用不同的干預策略。為使動機訪談干預達到標準化及規范化，研究者自行設計了糖尿病病人動機訪談干預表格，詳細填寫病人的基本信息，如病程、初次注射甘精胰島素的時間與劑量等相關信息，方便護士進行訪談，利用專用電腦記錄與分析病人每周的空腹血糖波動情況、甘精胰島素注射劑量分析圖，設計電話隨訪滿意度調查表。觀察組在住院期間由責任護士與病人溝通，告知隨訪教育護士根據動機訪談理論每周將進行電話訪談1次。訪談時間包括4個時間段：09：00～11：00，12：00～14：00，15：00～17：00，19：00～21：00。在4個時間段基礎上，根據血糖波動情況增加電話訪談次數與時間，及時指導病人調整甘精胰島素劑量，分析血糖波動原因并制訂改進措施。每次隨訪時間20min～30min。隨訪內容分為3部分：①訪談準備階段，隨訪者詳細查閱病人的基本信息后，進行問候，訪問者自我介紹，為開始訪談做好準備。②訪談內容及評估，甘精胰島素注射情況，每天是否按時注射，注射劑量與部位，有無不良反應；空腹血糖情況，是否每天測量，具體血糖值；與病情相關的癥狀評估，包括病人的飲食與運動是否落實、病人的情緒狀態、有無突發不適如感冒等應激情況發生。③指導和干預，根據病人的實際情況分別進行指導，包括輪換甘精胰島素注射部位、正確的血糖監測方法、應激狀態的處理流程等。對照組在常規時間段采用常規訪談方法每周進行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察指標 空腹血糖達標范圍：4.0mmol／L～7.0 mmol／L。滿意度調查表：5分為非常滿意，4分為滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。將3分～5分標記為滿意，統計每組滿意人數以及滿意率。

1.2.3 統計學方法 統計學處理用SPSS13.0軟件，2人核對。計量資料比較應用t檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組干預前后空腹血糖達標情況、應用甘精胰島素劑量及滿意度比較

3 討論

3.1 無意圖期實施動機訪談干預分析 袁芳等［7］曾做過研究，目前開展的溝通技巧培訓內容以理論培訓居多，實踐環節相對較少，與未深入開發溝通技能有關。電話隨訪對糖尿病教育護士來說，就是生動的實踐課程，教育隨訪護士與病人間的互動非常重要。護士要選擇合適的時間與病人互動，讓病人初步了解為什么要注射甘精胰島素，護士為什么在出院后還要干預他的日常生活。鼓勵病人說出自己的想法和顧慮，并表示理解。恰當運用表達移情原則，可以在教育初期與病人建立良好的合作關系，為后續教育打好基礎［8］。

3.2 意圖期實施動機訪談干預分析 引導病人認識到目前生活方式的預期后果與行為改變之間的利弊關系，強化病人追求健康的意識，明確病人按時按量注射甘精胰島素的意義，引導他們認識控制空腹血糖達標對糖尿病病人的意義。教育護士通過開放式提問和討論，如你認為哪些因素可以干擾你注射甘精胰島素？你覺得如何解決？促進病人思考，鼓勵他們發揮最大自我效能。病人的潛意識里愿意嘗試改變，但是由于知識缺乏、擔心費用、害怕注射疼痛、不確定注射效果等而表現出遲疑，此時教育護士應運用自己的專業知識并引用身邊的成功實例，幫助病人建立正確的價值觀，避免進入誤區。

3.3 準備期實施動機訪談干預分析 研究者對觀察組病人進行篩查，根據病人職業、測血糖時間、進餐時間、個人喜好、訪談的私密性等條件預約出院后訪談時間段，總結12周電話隨訪結果，13人選擇上午，4人選擇中午，6人選擇下午，17人選擇晚上，均根據自身注射甘精胰島素的時間來選擇電話訪談時間段。訪談中還發現，注射用物及糖尿病相關知識、甘精胰島素注射部位輪換等知識準備越充分，出院后血糖控制越好，甘精胰島素注射劑量顯著減少。

3.4 行動期實施動機訪談干預分析 在病人自行注射甘精胰島素之前，協同他們對已定注射方案及血糖自我監測方案進行系統回顧，提醒病人方案是否需要進一步修改，詢問是否已經做好了實施的準備，然后協助病人實施方案。長期控制血糖的目標為空腹血漿葡萄糖水平的中位數為5.2mmol／L。血糖控制達標不僅要求血糖控制在正常范圍，還要求血糖下降平穩，波動幅度?。?］。血糖波動越大，糖尿病慢性并發癥的發病率越高，預后越差［10］。本研究中，觀察組25例病人經訪談調整血糖3周后空腹血糖范圍均維持在5.2mmol／L左右，有5例病人血糖波動非常大，多吃一口主食血糖就升到20mmol／L以上，少吃一口就低到3mmol／L以下，非常危險，病人對注射甘精胰島素非常抵觸。病人產生抵抗情緒并不意味著對動機訪談持反對意見，而是表達自身需求［6］。讓病人傾訴自己的需求是教育護士獲取信息的關鍵。此時教育護士應運用自己的專業知識并引用身邊的成功實例，幫助病人建立調整好血糖的信心。研究者通過與副主任醫師及營養師聯系，重新制訂易發低血糖時段飲食與注射計劃，建議病人改變飲食結構，增加主食中的抗酶解淀粉，指導病人補充以糊精成分為主的營養奶輔助調控空腹血糖，增加血糖監測頻率，根據病人血糖情況及時調整甘精胰島素用量。連續調整3周后5例病人的血糖均趨于平穩。隨訪結束觀察，觀察組滿意度達到85.0%，明顯高于對照組67.5%，兩組比較差異有統計學意義。

3.5 維持期實施動機訪談干預分析 隨訪教育護士幫助病人充分利用社會、家庭資源，建立一個利于長期堅持行為改變的外圍環境，確保3個月隨訪期間及隨訪結束后病人注射甘精胰島素方案仍然能夠長期有效地執行。陳蕾等［11］調查顯示，目前我國糖尿病病人胰島素治療的依從性較差，50%～80%的病人具有不同程度的不遵醫行為。筆者在本次研究中發現，干預前兩組病人空腹血糖、甘精胰島素注射劑量及依從性方面差異無統計學意義，兩組病人空腹血糖均未達標，均有不遵醫行為。教育護士對觀察組依從性較差的12例病人有針對性地進行引導，和病人一起分析為什么不愿意用甘精胰島素注射，是哪些因素干擾了注射。針對容易忘記注射的病人，教育護士定時電話提醒，連續提醒3次～5次后病人就能記住下次注射時間與劑量；對經濟困難的病人，教育者通過列舉病人改變或不改變的理由，使病人清楚改變或不改變都會有成本，經過比較，病人會選擇對自己最有利的方法［12］。病人認識到只有控制好空腹血糖，遠離各種并發癥才是真正的節省費用，從而主動接受并認真按時按量注射。經過連續干預后，第12周時觀察組空腹血糖達標情況明顯優于對照組，甘精胰島素注射劑量明顯少于對照組，病人經濟成本下降，更有利于長期堅持注射胰島素，更好地控制血糖水平。從本次研究得出結論，無論哪種隨訪干預方式均有效，但動機訪談干預模式明顯優于普通隨訪模式。

4 小結

甘精胰島素是長效胰島素，每日只需注射1次，常規劑量0.2U／（kg·d），可有效調控夜間及空腹血糖，低血糖發生率低，臨床應用普遍。動機性訪談是一種以病人為中心的咨詢方式，著眼于改變病人的動機，以達到改變其行為的目的，目前在西方國家已被廣泛應用于臨床，并進行了大量的循證醫學研究［13，14］，取得了良好的效果，但是我國關于動機訪談的應用和研究還比較少。動機訪談與其他心理治療方法一樣，對教育者要求較高，不能僅簡單通過閱讀或是觀摩錄像帶來完成，需要經過相關技能培訓。通過在實踐中不斷學習、總結經驗，結合我國病人的具體情況，培養合格的動機訪談教育者是迫切需要解決問題。本次研究所選樣本較少，僅限于注射甘精胰島素的糖尿病病人空腹血糖達標情況進行研究，還有很多方面需要進行改進。如研究者自制的滿意度調查問卷內容單調，只著重于空腹血糖達標、甘精胰島素注射劑量、對隨訪人員的滿意度等幾個方面調查，未對病人的日常飲食與運動干預效果、心理因素等方面進行問卷調查，將在今后的隨訪工作中進一步完善。建議訪談護士每次訪談時不要流于形式，也不要當作完成隨訪任務，這樣才能真正達到隨訪的效果，才能真正指導病人更好地調控血糖，提高生活質量。

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