綜合措施強化干預對社區老年高血壓患者的影響

趙衛國，楊鳳愛，田滿榮，王 響，楊紅梅，張海燕

綜合措施強化干預對社區老年高血壓患者的影響

趙衛國，楊鳳愛，田滿榮，王 響，楊紅梅，張海燕

目的 對老年高血壓患者進行改善生活方式與督導用藥強化干預，為期1年，通過問卷調查及測量血壓來評價干預效果，探索以社區為基礎的高血壓綜合防治模式。方法 選取300例在衡水市市府社區衛生服務站建立健康檔案并符合納入標準的老年高血壓患者，按隨機數字表法分為干預組和對照組，各150例。對照組給予一般性用藥指導與健康教育。干預組在一般性用藥指導與健康教育的基礎上，針對性地給予督導用藥、限鹽、體育運動、合理膳食、控制體重、戒煙、限制飲酒、心理疏導等強化干預。分別在干預前及干預1年后填寫問卷調查測量自我效能、自我管理能力，并觀察1年內的血壓控制情況，及干預前后高血壓患者控制率的變化，評價干預的效果。結果 干預后干預組血壓控制率為80.54%，對照組血壓控制率為68.92%，兩組患者血壓控制情況干預組優于對照組(P<0.05)。干預后干預組患者的自我效能得分、自我管理得分均優于對照組(P<0.05)。結論 對高血壓患者進行改善生活方式與督導用藥強化干預，在社區高血壓綜合防治中起著積極作用，能有效增強高血壓患者的自我效能、自我管理能力，改善血壓控制情況，提高高血壓患者知曉率、治療率和控制率。

老年高血壓； 綜合措施強化干預；治療效果

高血壓是造成老年人喪失自理能力和導致死亡的重要原因之一，老年高血壓的防治是社區衛生服務中慢性病管理工作的重點。隨著我國步入老齡社會，60歲及以上人群的高血壓發病率升高為49%，嚴重消耗醫療資源，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。藥物降壓是常用手段，但長期治療的效果并不理想，大多數患者會通過增加藥量，或更改治療方案來維持效果[2]。由于我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率的特點[3]，要遏制高血壓發病率上升必須從高血壓的預防入手。社區干預是常用的疾病干預形式，以社區為單位，通過改變患者的行為和生活方式來降低疾病風險，提高生活質量[4]。本研究旨在探索一種切實有效更適合衡水市社區老年高血壓患者的管理模式，通過對我市市府社區老年高血壓患者給予督導用藥、限鹽、體育運動、合理膳食、控制體重、戒煙、限制飲酒、心理疏導等綜合措施強化干預，能有效增強高血壓患者的自我效能、自我管理能力，改善血壓控制情況，提高患者高血壓控制率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取300例在衡水市市府社區衛生服務站建立健康檔案的符合納入標準的老年高血壓患者，其中男性162例，女性138例，年齡48歲～79歲(63歲±16歲)。按隨機數字表法分為干預組和對照組。干預組男92例，女58例，年齡49歲～78歲(63歲±16歲)。對照組男70例，女80例，年齡48歲～79歲(64歲±15歲)。

1.2 診斷標準 參照2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg確診為高血壓；患者既往有高血壓病病史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓。

1.3 納入標準 符合高血壓診斷標準，年齡≥60歲，至少服用一種降壓藥物，病情穩定，意識清楚，同意參加本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 老年癡呆、認知障礙、肢體活動障礙者，嚴重的急慢性疾病，如嚴重心功能衰竭、腎衰竭等，繼發性高血壓。

1.5 方法 參照2010年《中國高血壓防治指南》制定，對照組給予一般性用藥物指導與健康教育，每月發放宣傳材料1次，每月舉辦高血壓專題講座1次，每月更換社區宣傳欄一次。干預組在一般性用藥指導與健康教育的基礎上，針對性的實施綜合措施強化干預方案。

1.5.1 干預措施

1.5.1.1 督導用藥 ①強化服藥能力。發放標明星期及早、中、晚的周用服藥盒，防止漏服、多服及不按時服。②鞏固服藥行為。每次家庭訪視時檢查患者的剩余藥物，對未漏服或忘服藥者予以激勵或發放小禮品。

1.5.1.2 改善生活方式 ①限鹽。發放2 g鹽勺，建議盡可能減少烹調用鹽，減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量。少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨。目標每人每日食鹽量逐步降至<6 g。②體育運動。建議每天應進行適當的體力活動(每日30 min左右)；而每周則應有3 次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。③合理膳食。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。④控制體重。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體重指數(BMI)和腰圍。成年人正常BMI為(18.5～23.9)kg/m2，在(24.0～27.9)kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28 kg/m2為肥胖，應減重。成年人正常腰圍<90/85 cm(男/女)，如腰圍≥90/85 cm(男/女)，提示需控制體重。⑤戒煙。積極宣傳吸煙危害和戒煙的益處，提供戒煙咨詢及戒煙藥物，在公共場所大力禁煙，減少被動吸煙。⑥限制飲酒。所有患者均應控制飲酒量，每日酒精攝入量男性不應超過25 g ，女性不應超過15 g。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量：白酒或葡萄酒(或米酒)或啤酒的量分別少于50 mL、100 mL和300 mL。⑦心理疏導。正確引導患者了解醫學知識，消除緊張情緒，避免情緒波動；保持愉快的心情，自我調節心理平衡；深入了解病人存在的各種思想顧慮，有針對性地進行心理疏導。

1.5.2 干預形式

1.5.2.1 健康宣教 集體：每月舉辦一次高血壓病防治知識講座；定期召開病人病友會，交流體會。個體：針對個人制定一份個性化用藥和生活方式計劃，循序漸進地進行教育。

1.5.2.2 定期隨訪 ①隨訪方式。社區門診隨訪、自我管理教育后的電話隨訪、對行為不變患者的入戶隨訪。②隨訪時間及內容。降壓藥治療后達到降壓目標：很高危及高?；颊呙?個月隨訪1次，監測血壓及各種危險因素，強化改善生活方式的各種措施。降壓藥治療后未達到降壓目標：①增加隨訪次數；②若治療后無反應，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物；③若有部分反應，可增大劑量、或加用另一類藥物或改用小劑量聯合藥物；④更加積極的改善生活方式。降壓藥治療后有明顯不良反應：⑤改用另一類藥物或其他類藥物的聯合治療；⑥減少劑量，加用另一類藥物。

1.5.3 強化措施 及時提醒：每周電話隨訪告訴患者按劑量服藥、按時服藥、堅持服藥的重要性及漏服、忘服藥物的弊端，幫助患者樹立正確服藥的意識。每周電話隨訪提醒患者注意日常生活改變情況，助其養成健康生活方式。注重督導：發放簡易服藥及生活行為記錄本，由患者書面記錄，由醫務人員每次隨訪時查閱，并根據個體情況予以相應的指導。

1.6 評價指標 分別在干預前及干預一年后填寫問卷調查測量自我效能、自我管理能力，并觀察一年內的血壓控制情況，評價強化綜合措施干預的效果。

1.6.1 自我效能、自我管理能力 采用自我效能和自我管理量表測量其自我效能得分、自我管理得分。

1.6.2 血壓控制情況 參照北京市社區高血壓防治工作指南標準，分為優良、尚可、不良三個等級。優良：全年有75%以上的時間血壓記錄在140/190 mmHg以下(>9個月)；尚可：全年有50%以上時間血壓記錄在140/190 mmHg以下(>6個月)；不良：全年有50%或以上的時間血壓記錄在140/190 mmHg以下(≥6個月)。 控制率=血壓達標患者數/轄區高血壓患者總數×100%

1.7 統計學處理 采用SPSS11.5統計學軟件處理，采用χ2檢驗或t檢驗。P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結 果

干預組150例中1例因個人原因放棄試驗，對照組150例中2例因搬遷去外地而終止試驗。干預后兩組患者血壓控制情況干預組優于對照組(χ2=10.40，P<0.05，見表1)。干預前兩組患者的自我效能得分、自我管理得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后干預組自我效能得分、自我管理得分均優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組干預后血壓控制情況比較

表2 兩組高血壓干預前后自我管理、自我效能比較 分(±s)

3 討 論

中國高血壓現狀與流行趨勢是三高、三低、三不，即患病率高，危害性高，增長趨勢高；知曉率低、控制率低、治療率低；不規律服藥、不難受不吃藥、不愛用藥[5]。高血壓防治中出現的這三種現象，反映了中國在高血壓防治方面醫學知識的普及和全民健康教育的滯后，而高血壓社區綜合防治是一項長期的系統工程，尚處于起步階段，沒有現成有效的工作模式可供參考。目前該項工作的基本現狀是社區居民高血壓患病率高，高血壓相關健康知識知曉率低，健康行為形成困難及血壓控制率低，同時從事高血壓社區綜合防治的公共衛生服務人員的專業技術水平總體上還較低下，社區高血壓防治的整體效果不甚理想[6-8]。

有文獻表明[9-10]，肥胖、高鹽、吸煙、飲酒等均為高血壓的危險因素，說明高血壓是一種與生活方式密切相關的疾病。社區高血壓患者管理的關鍵是促進患者改變不良行為、生活方式，提高患者對藥物和非藥物治療的依從性，培養自我效能、自我管理能力，認識高血壓的危害性，認識藥物治療與非藥物治療在高血壓中的作用，認識藥物不能根治高血壓只能控制高血壓[11]。

本研究首先對本社區高血壓患者進行調查，了解本社區特點，設計系統的綜合措施強化干預模式。調查得知本社區高血壓患者以老年人為主，文化程度低，理解能力差，主動吸取健康知識的人較少，同時對疾病認識不夠，大多數患者未定期監測血壓，依從性、自我效能、自我管理能力低下，導致血壓控制不佳，反復發作，生活質量下降。因此在干預方法設計中，以綜合措施為主，采取了多種健康教育方式相結合的手段：宣傳手冊，采用淺顯易懂的文字并加以圖片輔助，同時配合針對群體的定期講座，召開病友會，針對個人的個性用藥和生活方式計劃；定期更換社區宣傳欄；發放鹽勺、服藥盒；電話隨訪；注重督導、及時提醒和面對面交流等一系列綜合措施強化干預，增強了患者對高血壓相關知識的全面認識，干預結果顯示：干預組高血壓患者在干預后的自我效能、自我管理能力、血壓控制率均明顯優于對照組(P<0.05)。

此次干預還發現，①對老年高血壓患者進行干預必須遵循系統、長期、連續的原則。②除了社區醫務人員的參與以外，更需要社會及家庭成員的支持和幫助。③面對廣泛的高血壓人群，需要政府增大投入，需要通過多渠道讓高血壓患者提高相關知識的知曉率，降低高血壓的發病率，提高控制率和治療率。④增加患者對社區醫生的信任度，提高自我效能、自我管理能力和治療的依從性。⑤社區中仍有部分孤寡、空巢老人，這類弱勢群體通常難以享受到的公平醫療服務，因此采取家庭隨訪、電話干預等綜合措施，使老年患者同樣享受到醫療服務的公平。

社區綜合措施強化干預發揮了重要作用，不但有效控制了社區老年高血壓患者的血壓，而且使其不良生活方式得到了明顯改善，是一種綠色的治療方式，是適合社區老年高血壓患者的措施，是可行的，且通過有規律、系統的社區綜合措施強化干預高血壓，成本低，效果顯著，可操作性強，易于推廣。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[J].中華高血壓雜志，2011，8：701-743.

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[3] 盧海霞，何煒，錢湘云，等.我國社區高血壓人群分級管理的研究進展[J].中國全科醫學，2011，14(12)：4010.

[4] 孔奕翼，梁萬年，王亞東，等.老年疾病醫療服務模式社區干預實驗效果評價[J].中國全科醫學，2012，15(4)：367-370.

[5] 姚春花.實施產前健康教育的做法及體會[J].護理學報，2009，16(7)：78-79.

[6] 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14(2)：394.

[7] 李曉紅，彭小莉.社區高血壓患者自我效能與治療依從性的相關性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12)：2067.

[8] 彭灑，葉定村，顧銘.社區高血壓患者知曉率相關因素及治療依從性研究[J].海南醫學院學報，2012，18(2)：274-276.

[9] 鄭曦，王亞東，姚道闊，等.拉薩市城鄉居民高血壓患病情況及影響因素調查[J].中國醫藥，2011，6(4)：390-392.

[10] 劉文斌.社區老年人高血壓流行病學調查[J].中國全科醫學，2011，14(3)：300-302.

[11] 郭嬌，歐愛華.我國社區原發性高血壓的防治現狀[J].中國全科醫學，2009，13(7B)：1354-1356.

(本文編輯 王雅潔)

2013年度衡水市科學技術研究與發展計劃課題(No.13016A)

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院(河北衡水 053000)

田滿榮，E-mail：tianmanrong@sina.com

R544 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.023

1672-1349(2015)17-1980-02

2015-02-02)