王承龍治療房室傳導阻滯長R-R間期驗案

董瑞紅，王承龍

王承龍治療房室傳導阻滯長R-R間期驗案

董瑞紅，王承龍

房室傳導阻滯是導致緩慢性心律失常的原因之一，是指由于房室傳導系統某個部位(有時兩個以上部位)的不應期異常延長，心房向心室傳布的過程中，或者傳導速度延緩，或者部分甚至全部沖動不能下傳的現象[1]。輕者可無明顯癥狀，嚴重者會出現胸悶、氣短、心悸，甚至短暫暈厥。最新的一項關于208例長R-R間期患者的觀察與分析研究表明[2]，房室傳導阻滯是引起長R-R間期發生的主要原因之一，且多集中發生于晚上，也就相對增加了患者發病的風險。目前沒有很好的西藥用于房室傳導阻滯的治療，主要通過給患者置入心臟起搏器，用電脈沖暫時或長期刺激心臟以達到治療嚴重的心動過緩的目的。但在實際運用中很多患者會因心理壓力而難以接受。故轉而問道于中醫藥者越來越多。

王承龍為中國中醫科學院西苑醫院主任醫師，博士研究生導師，中西醫結合心血管臨床學科帶頭人。一直從事于中西醫結合心血管病的教學、科研及臨床工作。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F介紹運用經方麻黃附子細辛湯治療房室傳導阻滯長R-R間期驗案如下。

1 資 料

患者，男，44歲，2013年3月20日初診。主訴陣發性心悸伴胸悶、頭暈1年余，多次就醫不效，至北京阜外醫院做24 h動態心電圖(2012年4月26日)示：總心搏數80 194次，最慢心率為27次/min，發生于夜間。R-R間期長于2.0 s共發生2 606次，最長達2.4 s，其診斷為二度房室傳導阻滯及高度房室傳導阻滯所致。建議安置心臟起搏器，患者未接受，遂尋求中醫藥治療?？淘\：陣發性心悸，夜間發作較重，時感頭暈、胸悶、乏力，活動后氣促。納可，睡眠差，畏寒。舌質淡白，苔薄黃，脈結代。中醫診斷為：心悸，證屬心腎陽虛，以溫補心腎之陽為法，佐以疏肝理氣。處方：炙麻黃10 g，制附子10 g(先煎)，細辛(先煎)3 g，丹皮20 g，梔子10 g，白芍15 g，白術15 g，川楝子6 g，甘草10 g。水煎服，日一劑。5月9日復診，心電圖所示夜間最慢心率已由27次增高到37次，R-R長間歇發作時間明顯減少。自訴心悸、胸悶、乏力等癥狀逐步減輕，夜間發作次數明顯減輕，畏寒有所改善，但睡眠仍欠佳，活動后氣促，舌淡胖，苔薄黃，脈結代。服藥期間無特殊不適，繼以原方為基礎，加用夜交藤20 g，補骨脂15 g，調補心腎，交通陰陽。8月10日再次復診，基本已無大于2.0 s的長R-R間期，自訴運動量增大后已無明顯氣促，偶有頭暈，舌質淡，苔薄白，脈結代。重在疏肝理氣調理。在治療過程中未服用任何西藥。后間斷隨訪1年，病情穩定。期間所做24 h心電圖詳見表1。

表1 24 h動態心電圖結果

2 討 論

房室傳導阻滯所致緩慢性心律失常主要屬于中醫“心悸”“緩脈”“遲脈”范疇，其辨證屬于心腎陽虛者在臨床上多見。心血的運行、心脈的鼓動，依賴于心陽的振奮。若心陽不振，則鼓動無力，失于溫煦，血運不暢，不能布達四周，故可見胸悶氣短、心悸，脈來遲緩無力，嚴重者還會出現短暫暈厥等癥狀。對陽氣的作用歷代醫家都很重視，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也”。陽氣主升、主動，可溫煦機體，推動整個生命活動的正常進行，為生機之根本。綜其所述可知治療陽氣不足，應重在溫法。

溫法乃八法之一，而麻黃附子細辛湯又集溫補、溫通、溫散之意于一身，故針對于心腎陽虛者王老師善用此方加減使用且療效顯著。該方首見于張仲景《傷寒論》第301條，原書謂： “少陰病始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。主要用于治療“太少兩感”，即少陰陽虛兼太陽表證。溫補：附子溫補陽氣，祛風散寒?！夺t理真傳》謂“所有五臟六腑、九竅百脈、周身軀殼，俱是天地造成，自然之理。但有形之軀殼皆是一團死機，全賴這一團真氣運用于中，而死機遂轉成生機”只有真陽得溫得補則生機乃復。故加入補骨脂等溫固腎陽之品。溫通：主要體現在溫通血脈方面，血得溫則行，得寒則凝，寒濕之邪凝滯于血脈，則脈來遲緩無力，故可在溫陽的基礎上加上溫經散寒，辛通血脈之細辛等。王老師在溫陽的同時重視疏肝理氣之品的應用，意為調理氣機的升降?！澳驹磺薄睉槕禾旄文旧l之勢，然往往因升發不及氣機郁滯而導致痰水瘀血阻于脈道，進而內生郁熱?！皻鉃檠畮洝?，氣不行則血難暢，故以此助細辛以致通達血脈之功。溫散：麻黃為辛溫發散之品，可開通腠理。在臨床使用時不拘于必兼有外感表邪才可使用之，此患者雖無表寒，但確有陽虛內寒之象，故用之顯效。正如清末溫補學派的代表鄭欽安所釋“麻黃附子細辛湯一方，乃交陰陽之方，亦溫經散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽之陽，而內交少陰。麻黃苦溫，細辛辛溫，能啟少陰之精，而外交于太陽。仲景取微發汗以散邪，實以交陰陽也，陰陽相交，邪自立解。若執發汗以論此方，淺識此方也”。

房室傳導阻滯所導致的緩慢性心律失常屬于現代醫學中的難治病，可通過中醫的辨證論治來發揮優勢。對于心腎陽虛者，陽氣的推動溫煦作用尤為重要。張介賓在《類經圖翼·大寶論》云“凡萬物之生由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣”。故使用溫陽兼理氣之法可使陽氣得升，氣機條暢，是整個人體恢復正常狀態，達到“陰平陽秘”，則疾病可愈。

[1] 陳新，黃宛.臨床心電圖學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2012：374-375.

[2] 曹家希.動態心電圖208例長R-R 間期觀察與分析[M].中國現代醫藥雜志，2014(16)：73-74.

(本文編輯 王雅潔)

中國中醫科學院西苑醫院(北京100091)，E-mail：drh2014@163.com

R541 R256

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.17.047

1672-1349(2015)17-2031-02

2014-11-17)