超聲刀輔助經肛門低位直腸腫瘤局部切除術的臨床應用

江淳 王榮土 沈宏偉

超聲刀輔助經肛門低位直腸腫瘤局部切除術的臨床應用

江淳 王榮土 沈宏偉

傳統的開腹手術治療低位直腸腫瘤風險大、并發癥發生率高，且易造成腸道、排尿和性功能的損害；而使用電刀經肛門局部切除術因手術空間小、暴露差、易出血，難以獲得全腸壁切除，腫瘤切緣陽性率和術后復發率較高。超聲刀輔助經肛門局部切除術治療低位直腸良性腫瘤及早期惡性腫瘤的手術范圍及創傷小，并發癥發生率低，腸道功能恢復快，對早期惡性腫瘤可獲得與根治術相似的生存效果，并可顯著提高患者的生活質量；對良性腫瘤作局部切除的優勢更明顯；但目前臨床上對局部切除術的安全性、適應證及輔助治療等觀點存在分岐[1-3]。筆者回顧并比較了低位直腸早期惡性腫瘤及良性腫瘤患者行超聲刀與電刀輔助經肛門局部切除術的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2001年1月至2011年12月衢州市第二人民醫院普外科采用腫瘤局部切除術治療低位直腸腫瘤患者77例。所有患者術前均行結腸鏡檢查排除大腸多發病灶，直腸指檢腫塊均能推動并作腫塊病理活檢，所有惡性腫瘤患者均行直腸腔內超聲檢查。排除標準∶（1）多原發結直腸腫瘤；（2）同時或既往患其他惡性腫瘤；（3）已存在周圍淋巴結或遠處轉移；（4）接受化學或放射治療（以下簡稱放、化療）；（5）隨訪資料不完整。采用電刀輔助經肛門局部切除術組（A組）37例，其中男19例，女18例；年齡45～71（58.3±8.3）歲；腫瘤距肛緣＜4cm的30例，≥4cm的7例；腫瘤長徑＜3cm的33例，≥3cm的4例；良性18例（非腫瘤息肉3例、腺瘤8例、高級別上皮內瘤變6例、間質瘤1例），惡性19例（類癌3例、腺癌16例）；病理分期T0 12例，Tis 6例，T1 16例，T2 3例。采用超聲刀輔助經肛門局部切除術組（B組）40例，其中男23例，女17例；年齡45～75（57.8±8.3）歲；腫瘤距肛緣＜4cm的33例，≥4cm的7例；腫瘤長徑＜3cm的35例，≥3cm的5例；良性22例（非腫瘤息肉2例、腺瘤9例、高級別上皮內瘤變9例、間質瘤2例），惡性18例（類癌3例、腺癌15例）；病理分期T0 13例，Tis 9例，T1 14例，T2 4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤良惡性、類型、部位、大小及分期的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 （1）全身麻醉或硬膜外麻醉，若腫瘤位于直腸后壁或兩側壁，取膀胱截石位；若腫瘤位于直腸前壁，取折刀位。（2）充分擴張肛門至5～6指，并維持5min。（3）S形眼鏡蛇拉鉤將肛管牽開，顯露腫瘤。組織鉗夾起病變周圍的直腸黏膜，或距腫瘤邊緣約1～2cm處作上下左右4針縫線牽引。（4）A組在腫瘤基底部黏膜下及四周注射含1∶40萬U腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液，使腫瘤浮起突出并預防出血；B組不作該處理。（5）A組用電刀切開直腸黏膜至淺肌層或全層，如為良性腫瘤，在距腫瘤邊緣lcm處切開至肌層表面；大腺瘤、腺瘤局部變硬、廣基、術前組織學發現有不典型增生或高度懷疑惡變者則切緣＞1cm，且作腸壁全層切除，用可吸收縫線作全層連續縫合；術前證實為癌而腫瘤未侵犯漿膜的病例，切除周圍脂肪組織及淋巴結，直至骶前筋膜[4]，注意勿損傷前列腺或陰道。B組用超聲刀完成（超聲刀由美國強生公司生產，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動幅度50～100μm），步驟與A組一致。（6）術中將切除標本送冷凍切片，明確手術切緣與腫瘤基底部病理情況后，決定下一步治療方案，包括是否擴大切除范圍或改為開腹手術。

1.3 后續治療 手術的切除標本術后病理檢查提示A組有8例腫瘤侵至肌層以上，其中2例追加腹會陰聯合手術（Miles手術），術后均發現腺癌殘留，但無淋巴結轉移；B組有11例腫瘤侵至肌層以上，其中3例行Miles手術，1例發現腺癌殘留，也無淋巴結轉移。其余患者因高齡等因素未再行手術，均予術后輔助放、化療。

1.4 隨訪 兩組患者術后每3個月復查1次，2年后每6～12個月復查1次；以直腸指檢及直腸鏡為主要檢查手段。

1.5 觀察指標 兩組患者的手術時間、術中出血量、術后出血率、切緣陽性率及術后復發率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者手術時間、術中出血量、術后出血率、切緣陽性率及術后復發率的比較見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后出血率、切緣陽性率及術后復發率的比較

由表1可見，B組患者的手術時間、術中出血量均明顯少于A組患者，且術后出血率、切緣陽性率及術后復發率均低于A組（均P＜0.05）。

3 討論

對于早期低位直腸腫瘤通常采用的術式有經肛門入路手術、Kraske術、Mason術和腹腔鏡手術，但都有適應證受限、操作困難、創傷大、并發癥多等問題[5]。因此，既能根治性切除腫瘤又能保留肛門一直是肛腸外科醫生努力的方向。Lee等[6]報道局部切除術治療直腸腫瘤在T1、T2期5年生存率分別為100%和95%，與傳統手術比較差異無統計學意義；而一組2 124例早期直腸癌的臨床報道則表明局部切除術組術后30d內病死率和并發癥發生率顯著低于傳統手術組[4]。

近年來，超聲刀輔助經肛門低位直腸腫瘤切除術的技術得到不斷改進，特別是超聲內鏡和其他診斷技術的聯合應用，術前病變的診斷和分期更加清楚，適應證掌握更加準確，其臨床應用前景可觀。超聲刀是將電能轉化為機械能，利用使組織內水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被切開或凝固，同時振動蛋白產生的熱量引起周圍蛋白凝固，進一步封閉較大血管的原理。超聲刀輔助為早期低位直腸腫瘤經肛門局部切除術開辟了一條新的途徑。超聲刀較電刀的優勢在本文資料中得到充分證實，如手術時間、術中出血量、術后出血率、腫瘤切緣陽性率和術后復發率等方面，B組較A組均有顯著優勢。我們體會到超聲刀在經肛門低位直腸腫瘤局部切除術中的優勢有：（1）使用簡便：因其手柄設計、長度及可旋轉的刀頭設計適應經肛門手術的狹小空間，特別是在腫物較大、盆腔狹小、操作空間有限的情況下使用更顯靈活，從而加快手術完成速度；（2）視野清楚：超聲刀可以使直徑3 mm以下的血管凝固，使出血減少且沒有電刀的煙霧，保持術野清晰；（3）切除完整：超聲刀切除范圍大可達全層；（4）安全性高：其通過將電能轉化為機械能，切割和凝固組織時熱損傷較輕，比較安全和微創。

術后復發是影響直腸癌局部切除術臨床應用的主要障礙，所以局部切除術要嚴格把握適應證，但對高齡、全身情況差的患者在充分知情的情況下可適當放寬手術適應證。本研究結果顯示，與傳統電刀相比，超聲刀用于輔助經肛門低位直腸腫瘤切除術的優勢更大，但其臨床應用和療效還有待更多的病例和更詳實的長期隨訪資料來進一步證實。

[1]Stamos M J,Murrell Z.Management of early rectal T1 and T2 cancers[J].Clin Cancer Res,2007,13(22):6885-6889.

[2]Nano M,Ferronato M,Solej M,et al.T1 adenocarcinoma of the rectum:transanal excision or radical surgery?[J].Tumori,2006,92 (6):469-473.

[3]Bretagnol F,Rullier E,George B,et al.Local therapy for rectal cancer:still controversial?[J].Dis Colon Rectum,2007,50(4): 523-533.

[4]Lev-Chelouche D,Margel D,Goldman G,et al.Transanal endoscopic micro surgery:experience with 75 rectalneoplasms[J].Dis Colon Rectum,2000,43(5):662-668.

[5]Asencio A F,Uribe Q N,Balciscueta C Z,et al.Transanal endoscopic surgery with conventional laparoscopy materials:is it feasible?[J].Cir Esp,2011,89(2):101-105.

[6]Lee W,Lee D,Choi S,et al.Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancer[J].Surg Endosc, 2003,17(8):1283-1287.

2014-07-16）

（本文編輯：李媚）

324022 衢州市第二人民醫院普外科(江淳、王榮土);浙江大學醫學院附屬第二醫院普外科（沈宏偉）

江淳，E-mail:jiangbin8008@163.com