動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定型骨折療效的比較

雷仕林

動力髖螺釘與防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定型骨折療效的比較

雷仕林

股骨轉子間骨折是一種關節囊外骨折，發生在患者的股骨頸基底至小轉子下方區域內，多因老年人出現骨質疏松后股骨受到撞擊而引起[1]。老年患者若采用傳統的保守治療，可因臥床時間過久而導致肺炎、褥瘡及髖關節畸形等各種并發癥，且致殘率增加，嚴重者甚至死亡。近年來，動力髖螺釘逐漸受到人們的重視并在臨床上得到廣泛應用，進一步改進的防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）也逐漸應用于臨床，其療效得到了廣泛的肯定[2]?，F對我院近年來采用動力髖螺釘與PFNA治療老年股骨轉子間不穩定型骨折的療效作一比較。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至8月我院采用動力髖螺釘和PFNA治療的老年股骨轉子間骨折患者各26例進行對照研究。髖螺釘組男15例，女11例，年齡63～76（66.1±3.5）歲；左側骨折11例，右側骨折15例；跌傷9例，撞傷8例，墜落傷9例；骨折類型按Evans-Jensen分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。髓內釘組男15例，女11例，年齡65～77（65.4±4.1）歲；左側骨折10例，右側骨折16例；跌傷11例，撞傷7例，墜落傷8例；骨折類型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。兩組患者性別、年齡、骨折類型的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 髖螺釘組：手術時找到股骨大轉子，以股骨大轉子為起點，沿著股骨進行縱向切口，根據骨折程度選擇合適的切口長度，逐層分離組織，鈍性分離肌肉，暴露骨折處，通過手牽引其復位，在C臂X線機透視輔助下，選擇合適的位置應用動力髖螺釘進行固定。髓內釘組：采用PFNA，將健肢向外展開，通過手法牽引將骨折端復位，以股骨轉子為起點，縱向切開肌肉，將導針插入股骨髓腔，在空心鉆輔助下，打入主釘，在C臂X線機透視下調整導針的深度，合適后將螺旋刀片插入股骨頭內并進行固定，然后陸續釘入剩余螺釘；最后縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄每例患者的出血量、手術時間、術后并發癥、創口愈合時間及術后關節功能恢復程度等。

1.4 療效判定標準 患者在術后4、7、9和11個月接受隨訪，攝X線片并檢查髖關節功能。通過Harris評分量表[4]對患者的恢復情況進行評定。優（≥90分）：疼痛完全消失，髖關節活動幅度恢復正常，已基本恢復自理能力；良（80～89分）：有輕微痛感，髖關節活動幅度達到正常標準的80%以上，正常生活及工作基本不受影響；中（70～79分）：有中度痛感，無法進行正常的髖關節活動，對正常生活及工作有影響；差（＜70分）：有重度痛感，髖關節活動受到嚴重限制，內固定失敗。療效優、良、中合計為有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術及住院情況比較 見表1。

由表1可見，髓內釘組手術時間、創口長度及愈合時間、住院時間均短于髖螺釘組，出血量及住院費用亦小于髖螺釘組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后療效比較 見表2。

由表2可見，髖螺釘組和髓內釘組術后總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=0.86，P＞0.05）。

3 討論

股骨轉子間骨折多發于老年人，手術治療可以顯著降低患者臥床并發癥的發生率，有助于提高患者的生活質量。但以往的內固定器材由于固定不穩定，常會導致患者術后出現患肢外旋畸形和髖內翻等并發癥，如曾經最為常用的鵝頭三翼釘術后并發癥發生率高達25%～40%[5-7]。動力髖螺釘能夠穩定固定骨折端，防止骨折術后移位，減少相關并發癥[8]。股骨近端髓內針（PFN）是在過去常用的伽瑪釘的基礎上改良而成的，通過在近端放置1枚螺釘，并增加遠端螺釘的鎖定距離，從而可有效防止術后出現髖內翻、股骨干骨折等并發癥。但2枚螺釘又會使加壓螺釘與主釘之間的滑動受到限制，誘發防旋螺釘切割等并發癥，因此在PFN的基礎上，AO/ASIF又研制了PFNA髓內固定系統。PFNA將傳統的近端拉力螺釘替換成螺旋刀片，有效地壓實了松質骨，使得釘的把持力得到增加，且其自帶的鎖定及加壓裝置可以使骨折端被進一步拉緊[9-10]。

表1 兩組患者手術及住院情況比較

表2 兩組患者術后療效比較[例（%）]

在臨床上使用PFNA系統時應當注意對手術細節的處理，如在C臂X線機透視下通過多種復位方法使患者骨折端的閉合更加準確，以盡可能減輕創傷；在進行定位時，避免螺釘反復變更，以保證螺旋刀片植入一次成功。本文髓內釘組患者的手術時間更短、出血量少、創口更小且愈合快，體現了PFNA內固定作為微創手術的優點，其原因在于手術中避免了對骨折斷端骨膜等組織的分離，不需要對周邊的血腫進行清除，而這些血腫對骨折愈合可起積極作用；加之手術只需作小切口，故對周邊軟組織、血管和神經等的損傷更小，有利于骨折愈合。此外，PFNA治療的費用更少，患者住院時間更短。由于股骨轉子間骨折患者多為老年人，臥床時間過長易引起尿潴留、深靜脈血栓形成等一系列并發癥，而采用PFNA治療可減少這些并發癥的發生，也減輕了患者的家庭負擔。本文結果顯示，PFNA內固定治療的有效率達92.31%，且患者均未出現并發癥，與相關文獻報道一致[11]。筆者認為，PFNA盡管較傳統的內固定器材優勢顯著，但由于手術過程中需多次接觸X線，對患者及醫師會造成一定損傷，故在距離防護、屏蔽防護等方面仍需進一步加強。此外，有文獻報道稱PFNA術后會發生諸如脂肪液化、深部血腫等并發癥，甚至會出現骨折愈合延遲、不愈合等不良結局[12]，但本院并未出現這些問題，可能與本文例數較少有關，可作進一步觀察和研究。

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2014-10-24）

（本文編輯：馬雯娜）

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